Tipi e scopi delle deroghe Medicaid

Medicaid è finanziato congiuntamente dal governo federale e dal governo statale, per fornire assistenza a individui e famiglie con basso reddito che non hanno un'assicurazione sanitaria e per i quali l'assistenza sanitaria sarebbe altrimenti un onere finanziario significativo. Medicaid è gestito da ogni singolo stato e le regole di ammissibilità variano da stato a stato.
Una deroga Medicaid consente agli Stati di testare e sviluppare modi in cui fornisce i propri programmi finanziati da Medicaid che differiscono dal programma federale standard. Questi programmi possono avere requisiti di eleggibilità unici, oppure i programmi possono funzionare come le organizzazioni di assistenza gestita. Ad esempio, i programmi Medicaid potrebbero essere progettati per specifiche popolazioni bisognose, come gli anziani o le donne incinte.
Negli Stati Uniti, Medicaid è il più grande servizio sociale finanziato per le esigenze mediche e sanitarie delle popolazioni a basso reddito. Sebbene tutti gli Stati attualmente accettino alcuni finanziamenti Medicaid e abbiano i propri programmi Medicaid, tali programmi variano. Oltre ad essere in grado di richiedere deroghe Medicaid, gli stati possono anche "opt-out" di accettare nuovi finanziamenti e requisiti Medicaid.
Eventuali deroghe possono essere applicate anche al Programma di assicurazione sanitaria per bambini (CHIP), che fornisce fondi federali per abbinare fondi statali per programmi a copertura di bambini non assicurati e famiglie a basso reddito ma che non soddisfano i requisiti di idoneità di Medicaid.

Deroghe Medicaid

Le deroghe Medicaid possono variare con una varietà di nomi. Questi nomi includono 1115 esenzioni (autorizzate dalla Sezione 1115 della Legge sulla sicurezza sociale), deroghe 1915 (autorizzate dalla Sezione 1915 della Legge sulla sicurezza sociale), servizi di esonero, programmi di esonero, esoneri dall'Home and Community Based Services (HCBS), nonché nomi unici per stati specifici.
Esistono diversi tipi di deroghe Medicaid, anche se rientrano sotto l'autorità delle Sezioni 1115 e 1915 della legge sulla sicurezza sociale:

Sezione 1115 deroghe consentire progetti di ricerca e dimostrazione progettati per testare temporaneamente le opzioni espansive di ammissibilità o copertura, nonché i metodi per finanziare e fornire Medicaid. Le esenzioni della sezione 1115 prevedono essenzialmente programmi "pilota" o di "dimostrazione" che dovrebbero migliorare o promuovere la copertura e l'efficienza. Con l'espansione di Medicaid ai sensi dell'Affordable Care Act, 1115 esenzioni sono diventate sempre più popolari in quanto gli Stati cercano modi unici per implementare l'espansione Medicaid e utilizzare i finanziamenti federali aggiuntivi che sono confluiti negli Stati Uniti per ampliare l'accesso alla copertura. Per essere approvata, una proposta di esenzione dalla sezione 1115 deve essere neutrale dal punto di vista del bilancio per il governo federale (cioè, il governo federale non può spendere di più con la rinuncia sul posto di quanto non spenderebbe senza di essa).
Sezione 1915 (b) deroghe consentire agli Stati di sviluppare piani di assistenza gestita Medicaid. Le agenzie statali Medicaid possono contrattare con le organizzazioni di assistenza gestita (MCO) per aiutare a gestire la qualità, l'utilizzo e i costi, lavorando allo stesso tempo per migliorare le prestazioni del piano e i risultati dei pazienti. Le MCO forniscono servizi di assistenza sanitaria ai beneficiari Medicaid e ricevono il pagamento per questi servizi dal fondo statale Medicaid.

Sezione 1915 (c) Derivazioni di servizi domestici e basati sulla comunità (HCBS) consentire ai beneficiari di ricevere prestazioni sanitarie a lungo termine a casa o in strutture comunitarie al di fuori delle strutture istituzionali, come le case di cura. Le tribù dei nativi americani possono contrattare con gli stati per amministrare le esenzioni del 1915 (c) tramite i servizi sanitari indiani. Nell'ambito dell'HCBS, gli stati possono anche proporre deroghe del 1915 (i) e del 1915 (j) e deroghe del 1915 (k), che offrono una maggiore flessibilità nel fornire HCBS ai residenti idonei.
Esoneri concomitanti o concomitanti della Sezione 1915 (b) e 1915 (c) consentire a uno stato di fornire servizi identificati nella sezione 1915 (c) contraendosi con le organizzazioni di assistenza gestite definite nella sezione 1915 (b). Le organizzazioni di assistenza gestite da contratto forniscono servizi di assistenza sanitaria domiciliare e basata sulla comunità.

Regole e processo di approvazione di rinuncia

Ogni tipo di deroga Medicaid ha varie regole che si applicano ad esso. Questa pagina contiene un buon riepilogo delle varie deroghe, del modo in cui vengono utilizzate e dei requisiti applicabili a ciascuna di esse.
Un elenco di tutte le deroghe Medicaid approvate e in attesa è disponibile sul sito Web di Medicaid. Le proposte di esonero dallo Stato sono valutate e approvate (o respinte) caso per caso. Le esenzioni della sezione 1115 sono approvate per un massimo di cinque anni inizialmente, con rinnovi triennali. Le esenzioni della sezione 1915 venivano approvate per periodi di due anni, ma in alcune circostanze possono anche essere approvate per cinque anni.

Cos'è l'assistenza istituzionale e i servizi domestici e basati sulla comunità?

Per le persone che necessitano di cure a lungo termine, come gli anziani, Medicaid aiuta a pagare questa cura in istituti come le case di cura. Tuttavia, ciò potrebbe non essere sempre possibile o utile per il beneficiario. La Sezione 1915 (c) del Medicaid e le esenzioni dai servizi basati sulla comunità forniscono servizi a coloro che non vivono in case di cura. I beneficiari possono invece risiedere nelle loro case, o possono vivere con membri della famiglia o altri operatori sanitari, o in speciali residenze di vita o di residenza di alto livello e comunità diverse dalle loro case o case di cura.

"Opt-Out" di Medicaid

Oltre alle deroghe per la creazione di programmi unici Medicaid, gli stati possono anche scegliere di "opt-out" di determinati finanziamenti Medicaid, ma mantengono ancora finanziamenti precedentemente stabiliti.
L'Affordable Care Act fornisce finanziamenti per l'espansione di Medicaid per le famiglie a basso reddito e i legislatori avevano intenzione di rendere l'accettazione di tale finanziamento obbligatoria, con gli stati incapaci di mantenere i loro finanziamenti federali Medicaid esistenti se non accettassero i finanziamenti di espansione Medicaid. Ma la Corte Suprema ha stabilito nel 2012 che gli stati non potrebbero essere obbligati ad accettare i nuovi finanziamenti (e, a loro volta, coprire la parte dello stato del costo dell'espansione Medicaid, che alla fine sarà il 10% del totale), e quella di rifiutare il Medicaid i finanziamenti all'espansione non potrebbero comportare la perdita dello stato di finanziamento Medicaid da parte dello stato.
Di conseguenza, ci sono 19 stati che non hanno ampliato Medicaid, ma che continuano a ricevere i loro finanziamenti Medicaid federali pre-ACA.