Ragioni per le richieste di rimborso dell'assicurazione sanitaria e cosa dovresti fare

Un rifiuto di assicurazione sanitaria si verifica quando la compagnia di assicurazione sanitaria si rifiuta di pagare qualcosa.
Denominata anche negazione del reclamo, l'assicuratore può rifiutarsi di pagare un trattamento, un test o una procedura dopo averlo fatto o mentre sta cercando la pre-autorizzazione prima di aver ricevuto il servizio di assistenza sanitaria.

Perché gli assicuratori del settore sanitario negano il diniego

Ci sono letteralmente centinaia di motivi per cui un piano sanitario potrebbe negare il pagamento di un servizio sanitario. Alcuni motivi sono semplici e relativamente facili da risolvere, alcuni sono più difficili da affrontare.
Ragioni comuni per una negazione dell'assicurazione sanitaria includono:

Mix di documenti. Ad esempio, l'ufficio del medico ha presentato un reclamo per John Q. Public, ma il tuo assicuratore ti ha indicato come John O. Public.
L'assicuratore ritiene che il servizio richiesto non sia necessario dal punto di vista medico. Ci sono due possibili ragioni per questo:

Non hai davvero bisogno del servizio richiesto.
Hai bisogno del servizio, ma non hai convinto il tuo assicuratore sanitario. Forse è necessario fornire ulteriori informazioni sul motivo per cui è necessario il servizio richiesto.

L'assicuratore vuole che tu provi prima un'opzione diversa, solitamente meno costosa. In questo caso, molte volte il servizio richiesto verrà approvato se si tenta prima l'opzione meno costosa e non funziona.
Il servizio richiesto non è un vantaggio coperto. Questo è comune per cose come la chirurgia estetica o trattamenti non approvati dalla FDA.
Il tuo piano sanitario non approverà il servizio se è fornito da quel particolare operatore sanitario ma approverà il servizio se utilizzi un fornitore diverso. In questo caso, il servizio potrebbe essere approvato se si sceglie un altro fornitore di assistenza sanitaria. In alternativa, potresti provare a convincere la compagnia assicurativa che il tuo fornitore scelto è l'unico fornitore in grado di fornire questo servizio.
Informazioni insufficienti fornite con il reclamo o richiesta di pre-autorizzazione. Ad esempio, hai richiesto una risonanza magnetica del piede, ma l'ufficio del tuo medico non ha inviato alcuna informazione su ciò che era sbagliato nel tuo piede.
Non hai seguito le regole. Supponiamo che il tuo piano sanitario richieda la pre-autorizzazione per un particolare test non di emergenza. Hai fatto il test senza ottenere la pre-autorizzazione dal tuo assicuratore. Il tuo assicuratore ha il diritto di rifiutare il pagamento per quel test, anche se ne hai davvero bisogno perché non hai seguito le regole del piano sanitario.

Cosa fare per una negazione

Se il tuo piano sanitario nega un reclamo per un servizio che hai già ricevuto o nega una richiesta di pre-autorizzazione, ottenere un rifiuto è frustrante. Se ricevi una negazione della pre-autorizzazione, potresti pensare che ti è proibito ottenere il trattamento, il test o la procedura. Pensa di nuovo.
Una negazione non significa che non ti è permesso avere quel particolare servizio sanitario. Invece, significa solo che il tuo assicuratore non pagherà per questo. Se sei disposto a pagare tu stesso, di tasca propria, probabilmente sarai in grado di avere il servizio di assistenza sanitaria senza ulteriori ritardi.
Se non puoi permetterti di pagare di tasca propria, o se preferisci non farlo, potresti voler esaminare la causa della negazione per vedere se riesci a farlo rovesciare. Questo processo è chiamato appello a un diniego.
Tutti i piani sanitari hanno un processo per smentite accattivanti. Tale processo verrà descritto nelle informazioni che ricevi quando ti viene comunicato che il tuo reclamo o la richiesta di pre-autorizzazione è stata respinta. Segui attentamente il processo di ricorso del tuo piano sanitario. Tieni una buona documentazione di ogni passo che hai compiuto, quando l'hai presa e con chi hai parlato se stai facendo qualcosa al telefono.
Se non sei in grado di risolvere il problema lavorando internamente al tuo piano sanitario, puoi richiedere una revisione esterna del rifiuto. Ciò significa che un'agenzia governativa o un'altra terza parte neutrale esaminerà la tua smentita.