Come funziona la revisione di utilizzo

La revisione di utilizzo è il processo per assicurarsi che i servizi di assistenza sanitaria siano utilizzati in modo appropriato. L'obiettivo della revisione dell'utilizzo è quello di assicurarsi che i pazienti ricevano le cure di cui hanno bisogno, che siano somministrati tramite metodi comprovati, forniti da un fornitore di assistenza sanitaria appropriato e consegnati in un contesto appropriato. Ciò dovrebbe comportare cure di alta qualità somministrate nel modo più economico possibile.

Chi esegue la revisione di utilizzo?

L'UR è fatto da compagnie di assicurazione sanitaria, ma anche da ospedali, società di assistenza sanitaria e una miriade di altri fornitori di servizi sanitari. Può essere fatto mentre viene prestata la cura, nota come UR concomitante, o dopo che la cura è stata completata, conosciuta come UR retrospettiva.
L'UR è frequentemente, ma non sempre, fatto dalle infermiere. Di solito le infermiere hanno protocolli che definiscono cos'è un'assistenza di alta qualità e da chi e in quale contesto dovrebbe essere amministrata. Gli infermieri di UR presso ospedali e aziende sanitarie lavorano a stretto contatto con le loro controparti infermieristiche UR presso le compagnie di assicurazione sanitaria, con il team di miglioramento della qualità, il gruppo di lavoro sociale, il team di pianificazione della dimissione e lo staff clinico che si prende cura del paziente.
A volte, l'infermiera dell'ospedale UR è anche la pianificatrice delle dimissioni. Quando l'UR e la pianificazione delle dimissioni sono combinati in un unico lavoro, è noto come gestione dei casi.

Un esempio di revisione di utilizzo

Sam è ammesso in terapia intensiva attraverso il pronto soccorso nel mezzo della notte dopo un incidente d'auto. La mattina dopo, l'infermiera dell'ospedale dell'ospedale osserva la cartella clinica di Sam e nota tutti i suoi problemi e trattamenti medici.
Consulta i suoi protocolli per assicurarsi che l'ICU sia il posto migliore per Sam da trattare. Ad esempio, potrebbe essere che Sam trarrebbe beneficio dall'essere trasferito a una terapia intensiva di traumi specialistici presso il centro traumatologico regionale. In alternativa, potrebbe essere che le ferite di Sam non siano così gravi e le sue terapie non così complesse da meritare di essere in terapia intensiva; potrebbe essere curato in modo più efficiente ed economico nell'unità di ridimensionamento della terapia intensiva o su un pavimento chirurgico.
La maggior parte delle volte, scoprirà che i pazienti vengono curati con il giusto livello di servizio, che Sam dovrebbe essere in terapia intensiva proprio dove si trova. Tuttavia, se i suoi protocolli suggeriscono che un diverso livello di assistenza sarebbe più appropriato, lei ne discuterà con il medico di Sam.
A volte il medico può fornire ulteriori informazioni che chiariscono che Sam ha ragione dove deve essere. Altre volte diventa chiaro che a Sam verrebbe prestato più attenzione in un contesto diverso, ad esempio l'unità di ridimensionamento della terapia intensiva o il trauma del trauma del centro regionale. Se questo è il caso, l'infermiera UR lavora con il medico e il personale infermieristico per ottenere Sam dove può essere meglio e più efficacemente curato.
L'infermiera dell'ospedale UR comunica con l'infermiera UR presso la compagnia di assicurazioni sanitarie di Sam. L'infermiera sanitaria del piano sanitario confronta i risultati e i trattamenti clinici di Sam con i protocolli del piano sanitario. Quindi comunica di nuovo all'infermiera dell'ospedale UR in modo che il piano sanitario approvi l'ammissione e il trattamento di Sam e autorizzi quattro giorni di ospedalizzazione. Potrebbe aggiungere istruzioni per contattarla se diventa evidente che Sam avrà bisogno di più di quattro giorni di ricovero.
L'infermiera dell'ospedale UR segue i progressi di Sam ogni giorno o due. Se le sarà chiaro che Sam non sarà abbastanza in salute da essere dimessa prima che i quattro giorni approvati dall'infermiera UR del piano sanitario siano a posto, contatterà l'infermiera del piano sanitario con un aggiornamento sulle condizioni e sui trattamenti di Sam.
Se l'ospedale notifica all'infermiera del piano sanitario che Sam non sarà pronta a tornare a casa quando previsto, l'infermiera dell'UR del piano sanitario consulterà i suoi protocolli e approverà più giorni di ospedalizzazione o suggerirà un'impostazione di cura alternativa più appropriata. Per esempio, se Sam ha bisogno di terapia fisica intensiva, ma non gli altri servizi medici forniti dagli ospedali per le cure acute, l'infermiere del piano sanitario potrebbe suggerire di trasferire Sam in una struttura di riabilitazione ospedaliera dove può ottenere la terapia fisica e l'assistenza infermieristica di cui ha bisogno in modo più economico.

Recensione di utilizzo nel tuo piano sanitario

L'UR fatto dal tuo piano sanitario è simile all'UR fatto in ospedale ma con alcune differenze. Ad esempio, se un ricovero ospedaliero non supera l'UR al piano sanitario, il piano sanitario probabilmente negherà la richiesta quando l'ospedale spedisce il conto. Il tuo piano sanitario non pagherà per cure che non ritieni sia necessario dal punto di vista medico o che le cure non vengano consegnate in un contesto appropriato.
Detto questo, ci sono processi di ricorso che tu e il tuo medico potete usare se il vostro piano sanitario nega un reclamo.