Assicurazione sanitaria Qual è il problema garantito?
Emissione garantita secondo l'Affordable Care Act (ACA)
Ai sensi dell'Affordable Care Act, tutte le polizze assicurative sanitarie individuali con date effettive di gennaio 2014 o successive devono essere vendute su una base di emissione garantita. Gli assicuratori non possono più basare l'ammissibilità per la copertura sulla storia medica del richiedente e le condizioni preesistenti non possono più essere escluse dai nuovi piani.Questo non era certamente il caso prima della Affordable Care Act. A partire dal 2012, c'erano solo sei stati in cui la copertura del mercato individuale (il tipo che si acquista, piuttosto che ottenere da un datore di lavoro) è stato garantito problema. Nei restanti 44 stati, gli assicuratori hanno esaminato le cartelle cliniche di ciascun richiedente e a quelli con condizioni significative o talvolta piuttosto minori preesistenti è stata negata la copertura.
Oltre ad essere un problema garantito, la copertura del mercato individuale e dei piccoli gruppi viene ora emessa anche con un rating comunitario modificato a seguito dell'ACA. Ciò significa che i premi non possono essere basati sulla storia medica; possono variare solo in base all'età, all'uso del tabacco e al codice di avviamento postale. Il problema garantito e la valutazione comunitaria modificata sono certamente una buona notizia per chi ha condizioni mediche preesistenti.
Tuttavia, è ancora importante discutere le condizioni preesistenti con un broker, un addetto all'immatricolazione o la persona che gestisce il dipartimento delle risorse umane del tuo datore di lavoro, prima di scegliere un piano. Questo perché le reti di provider e i formule di farmaci con obbligo di prescrizione medica varieranno significativamente da un piano all'altro. Se si dispone di una condizione preesistente, è necessario assicurarsi che, se possibile, il piano scelto includa i medici nella propria rete e copra i farmaci che si assumono. Le specifiche della condivisione dei costi del piano (deducibili, coassicurazioni e copays) saranno importanti anche in presenza di condizioni preesistenti, poiché vorresti avere una buona comprensione di quanto è probabile che tu debba pagare in spese vive durante l'anno.
Emissione garantita se si acquista l'assicurazione sanitaria per una piccola azienda
La legge federale richiede che tutti i piani di assistenza sanitaria commercializzati a società con 2-50 dipendenti siano offerti in base a un problema garantito. Questo è stato il caso da quando HIPAA è diventato operativo nel 1997 - per due decenni, gli assicuratori non sono stati in grado di negare la copertura ai piccoli datori di lavoro in base allo stato di salute dei loro dipendenti.Tuttavia, HIPAA non ha impedito agli assicuratori di basare i premi per i piccoli gruppi sulla storia clinica generale del gruppo. Ciò significava che, a meno che uno stato non lo consentisse, gli assicuratori potevano offrire sconti a gruppi sani e addebitare premi più elevati per i gruppi con dipendenti e / o dipendenti meno sani. Potrebbero anche addebitare premi più alti per i gruppi con occupazioni ritenute pericolose, nonostante il fatto che i lavoratori (in contrapposizione all'assicurazione sanitaria dei dipendenti) coprano infortuni sul lavoro.
Ma l'ACA ha posto fine alla pratica di basare i premi sulla storia medica o sul tipo di industria di piccoli gruppi. Oltre ad essere un problema garantito, la copertura di piccoli gruppi segue le stesse regole di classificazione della community modificate utilizzate nel mercato individuale: i premi possono variare solo in base all'età, all'uso del tabacco e al codice di avviamento postale.
Problema garantito per i grandi gruppi di datori di lavoro
I grandi datori di lavoro sono tenuti a offrire una copertura ai propri dipendenti nell'ambito dell'ACA. Per facilitare questo, gli assicuratori non sono più autorizzati a imporre requisiti minimi di partecipazione quando i grandi datori di lavoro cercano copertura per i loro dipendenti. La maggior parte del gruppo molto grande si auto-assicura, tuttavia, rendendo questo un punto controverso.Sebbene gli assicuratori debbano offrire un'ampia copertura di gruppo su una base di emissioni garantite (ovvero, il gruppo non può essere rifiutato del tutto), la copertura di grandi gruppi non deve seguire le regole di classificazione della community modificate che si applicano a piccoli gruppi e piani individuali. Ciò significa che i tassi per i grandi gruppi possono ancora basarsi sull'esperienza complessiva dei sinistri del gruppo, con tariffe scontate per gruppi più sani e tassi più elevati per gruppi meno sani.
Per riferimento, "grande gruppo" significa in genere più di 50 dipendenti, anche se ci sono alcuni stati in cui si applica ai gruppi con più di 100 dipendenti.
Copertura che è esente dalle regole ACA
Esistono ancora vari tipi di copertura che non sono regolamentati dall'ACA e non devono essere venduti in base a un problema garantito. Questo include cose come l'assicurazione sanitaria a breve termine, i piani di malattie critiche, la copertura del ministero della condivisione dell'assistenza sanitaria e le polizze di assicurazione sulla vita individuali. I candidati per questi tipi di copertura devono in genere dimostrare di essere in buona salute per essere accettati, e possono essere rifiutati o addebitati premi più alti se hanno preesistenti condizioni mediche.Medicare, Medicaid e CHIP
L'assicurazione sanitaria emessa dal governo, incluso Medicare, Medicaid e il Programma di assicurazione sanitaria per bambini (CHIP), è un problema garantito. I candidati devono essere altrimenti idonei per la copertura, ma la loro storia medica non è un fattore. Lo stesso vale per la maggior parte della copertura privata supplementare offerta ai beneficiari di Medicare.Ma i piani di Medigap venduti al di fuori del periodo di iscrizione iniziale sono un'eccezione. Quando una persona compie 65 anni e si iscrive alle Parti Medicare A e B, c'è una finestra di sei mesi durante la quale qualsiasi piano Medigap venduto in quell'area è un problema garantito. Ma dopo che la finestra si chiude, i piani di Medigap nella maggior parte degli stati possono usare la sottoscrizione medica (cioè, guardare l'anamnesi della persona) per determinare se un candidato è idoneo per la copertura e quale prezzo dovrebbero essere addebitati. Ci sono alcuni periodi speciali di iscrizione speciali quando i piani di Medigap sono garantiti, e alcuni stati hanno istituito finestre di emissione garantite annuali per i piani Medigap. Ma nella maggior parte degli stati, non esiste un periodo di iscrizione annuale per Medigap come quello esistente per i piani Medicare Advantage e Medicare Part D.
