Assicurazione sanitaria che comprende pool ad alto rischio
Condizioni pre-esistenti: uno sguardo indietro
La maggior parte degli americani - più di quattro su cinque, secondo un'analisi della Kaiser Family Foundation - ottiene la loro assicurazione sanitaria attraverso il loro datore di lavoro o un programma governativo come Medicaid, Medicare, CHIP.Ma a partire dal 2018, quasi 16 milioni di persone hanno acquistato la propria assicurazione sanitaria nel mercato delle assicurazioni individuali, compresi i piani acquistati nelle borse di assicurazione sanitaria e i piani che le persone hanno acquistato direttamente dalle compagnie assicurative. Il mercato individuale offre piani per le persone che hanno bisogno di acquistare la propria copertura per una serie di motivi. Alcuni sono lavoratori autonomi, alcuni sono andati in pensione prima dell'ammissibilità a Medicare, alcuni sono impiegati da una piccola impresa che non offre un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro.
Prima della Affordable Care Act, le persone che hanno acquistato la propria assicurazione sanitaria non hanno ottenuto le stesse disposizioni garantite per il rilascio delle prestazioni da parte di persone che hanno ottenuto la copertura da un datore di lavoro o da un programma gestito dal governo. Le regole HIPAA, implementate negli anni '80, assicuravano che una persona potesse passare da un piano sponsorizzato da un datore di lavoro a un altro, indipendentemente dalla storia medica. Ma quelle regole non si estendevano al mercato individuale. Quando le persone acquistavano la copertura per conto proprio, gli assicuratori di tutti tranne cinque stati potevano usare la sottoscrizione medica per determinare se il richiedente era idoneo per la copertura e, in caso affermativo, a quale prezzo.
Quindi, se un candidato era in buona salute, ottenere una copertura di mercato individuale era un processo semplice. Ma per i candidati con condizioni preesistenti significative, era molto più complicato. Alcune condizioni, come la SM, i tumori invasivi, l'emofilia, la malattia di Chron e anche l'obesità significativa, comporterebbero invariabilmente il rifiuto della domanda da parte di ogni singolo assicuratore del mercato. Quindi le persone con condizioni preesistenti spesso si trovavano legate a un lavoro che offriva un'assicurazione sanitaria, e incapaci di intraprendere un percorso imprenditoriale o addirittura di lavorare per un piccolo datore di lavoro che non offriva l'assicurazione sanitaria.
Pool ad alto rischio
Gli Stati hanno creato pool ad alto rischio, principalmente negli anni '80 e '90, come soluzione a questo problema. Erano tutt'altro che perfetti, ma decisamente migliori di niente. Nel momento in cui l'ACA era in discussione, 35 stati avevano creato programmi speciali per i residenti a cui era stata negata la copertura (o offerto un piano a un prezzo più elevato o con specifici preesistenti conduttori di esclusione) da parte di assicuratori privati a causa di problemi di salute. Questi pool ad alto rischio sono stati creati per garantire che le persone siano in grado di iscriversi a un piano sanitario indipendentemente dal loro stato di salute.Ma le specifiche variano considerevolmente da uno stato all'altro in termini di prezzi e disponibilità del piano. Questa analisi della Kaiser Family Foundation fornisce un'eccellente panoramica di come funzionavano le piscine ad alto rischio in ogni stato.
I piani sanitari ad alto rischio erano molto costosi per lo stato di operare. A causa di ciò, i pool ad alto rischio hanno generalmente addebitato premi che erano ben al di sopra del costo medio di una politica comparabile venduta sul mercato privato (generalmente dal 125 al 200% del costo di un piano privato). Lo stato dovrebbe anche coprire una parte significativa dei costi attraverso entrate statali e valutazioni sugli assicuratori che offrono piani privati all'interno dello stato.
In genere, i pool ad alto rischio offrivano da due a otto piani sanitari attraverso un contratto tra lo stato e una o più compagnie private di assicurazione sanitaria. Quindi le tessere identificative dei membri e le reti dei piani potevano includere il nome di una nota compagnia di assicurazione privata, anche se il piano era gestito dallo stato e aveva regole che non erano le stesse del mercato delle assicurazioni private.
Oltre al premio mensile, i pool ad alto rischio sono stati progettati anche per includere le spese vive, come franchigie annuali, coperture e coassicurazione. In alcuni stati, le franchigie e le spese vive sotto il pool ad alto rischio erano particolarmente elevate.
Pool ad alto rischio e ACA
L'ACA ha in gran parte eliminato la necessità di pool ad alto rischio, richiedendo ai singoli assicuratori sanitari di mercato di accettare tutti i candidati (durante l'iscrizione aperta o un periodo speciale di iscrizione), indipendentemente dalla storia medica.L'ACA è stata promulgata nel 2010, ma le disposizioni che imponevano agli assicuratori di smettere di usare la sottoscrizione medica non hanno avuto effetto fino al 2014. Quindi, per l'interim, l'ACA ha creato i propri pool ad alto rischio, noti come Pre-esistenti Condition Insurance Plan ( PCIP), che consentiva alle persone con condizioni pre-esistenti di ottenere copertura prima del 2014. La copertura PCIP si è conclusa all'inizio del 2014, una volta che la copertura individuale garantita era disponibile tramite piani sanitari privati in ogni stato.
La maggior parte dei pool ad alto rischio gestiti dallo stato che operavano prima dell'Affordable Care Act hanno cessato le operazioni ora che i residenti possono ottenere la copertura in base a piani privati. Ma alcuni pool ad alto rischio sono rimasti operativi.
Una ragione importante per questo? I piani Medigap (piani di assistenza Medicare) non sono garantiti - problema nella maggior parte degli stati dopo la chiusura della finestra di iscrizione iniziale di sei mesi di una persona. Quindi, se una persona si iscrive a Medicare ma non a Medigap, e poi desidera ottenere un piano Medigap qualche anno più tardi, gli assicuratori nella maggior parte degli stati possono utilizzare la sottoscrizione medica per determinare l'idoneità e il prezzo.
Inoltre, la legge federale non richiede agli assicuratori di Medigap di offrire qualunque una sorta di copertura garantita per i beneficiari di Medicare che hanno meno di 65 anni e possono beneficiare di Medicare a causa di una disabilità (ciò rappresenta circa il 16% degli oltre 60 milioni di persone con Medicare). La maggior parte degli stati ha implementato delle regole che richiedono agli assicuratori di Medigap di offrire almeno alcuni piani su base garantita a beneficiari di assistenza medica che hanno meno di 65 anni. Ma diversi stati si affidano ai loro pool pre-ACA ad alto rischio per offrire la copertura Medicare Supplement a persone che non sono in grado di qualificarsi per un piano Medigap nel mercato privato, a causa di condizioni pre-esistenti. Includono Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, Carolina del Sud, Washington e Wyoming.
