Rete di fornitori di assicurazione sanitaria

Una rete di assicuratori sanitari è un gruppo di fornitori di assistenza sanitaria che hanno stipulato un contratto con un vettore di assicurazione sanitaria (tramite HMO, EPO o PPO) per fornire assistenza a prezzi scontati e accettare il prezzo scontato come pagamento per intero.
La rete di un piano di assistenza sanitaria comprende fornitori di assistenza sanitaria come medici di base, specialisti, laboratori, strutture per i raggi X, società sanitarie domiciliari, hospice, fornitori di apparecchiature mediche, centri di infusione, chiropratici, podologi e centri di chirurgia in giornata.
Le compagnie di assicurazione sanitaria vogliono che tu usi i fornitori nella loro rete per due motivi principali:

Questi fornitori hanno soddisfatto gli standard di qualità del piano sanitario.
Hanno accettato di accettare un tasso di sconto negoziato per i loro servizi, in commercio per il volume di pazienti che riceveranno facendo parte della rete del piano.

Perché il tuo piano sanitario e # x2019; s questioni relative alla rete

Pagherà meno copays e coassicurazione quando ti prendi cura di un fornitore in-network, rispetto a quando ti prendi cura di un fornitore fuori dalla rete, e il massimo dei tuoi costi extra sarà limitato a un livello inferiore.
In effetti, molte HMO non pagheranno nemmeno le cure ricevute da un fornitore esterno alla rete, tranne in circostanze attenuanti. I PPO meno restrittivi applicano comunemente una coassicurazione del 20 o 30 percento per i fornitori in-network e una coassicurazione del 50 o 60 percento per i fornitori esterni alla rete, e tendono ad avere franchigie più elevate e massimali extra-tascabili quando si va fuori dalla rete. In alcuni casi, essi non limitano affatto i costi di tasca propria se si vede un fornitore fuori dalla rete (l'ACA richiede piani sanitari per limitare i costi extra-tascabili per benefici per la salute essenziali, ma solo rete, non ci sono restrizioni su quanto possono essere alti i costi extra se si esce dalla rete).
Un fornitore della rete fattura direttamente il tuo piano sanitario, raccogliendo solo l'importo copay o deducibile da te al momento dei servizi (per la coassicurazione, che è una percentuale dell'importo totale, piuttosto che un importo forfettario come il copay e la deducibile: è generalmente è meglio chiedere al fornitore di fatturare prima l'assicurazione, e quindi il conto sarà determinato sulla base di una percentuale della tariffa negoziata che il corriere ha con il fornitore).
Tuttavia, un fornitore fuori dalla rete potrebbe non presentare una richiesta di risarcimento per te. In realtà, molti richiedono che tu paghi l'intera fattura e poi presentare un reclamo con la tua compagnia di assicurazione in modo che la compagnia di assicurazione possa rimborsarti. Questo è un sacco di soldi da te, e se c'è un problema con il reclamo, sei quello che ha perso i soldi.
Un fornitore in-network non è autorizzato a saldare il conto. Devono accettare la tariffa contrattata, compresa la franchigia, la copertura e / o la coassicurazione, come pagamento completo o in violazione del contratto con la compagnia di assicurazione sanitaria.
Ma poiché i fornitori esterni alla rete non hanno alcun contratto con la tua compagnia di assicurazioni, tali regole non si applicano a loro. In alcuni stati, un fornitore fuori rete può addebitare qualsiasi cosa scelgano, indipendentemente da ciò che la vostra compagnia di assicurazione sanitaria dice è una tariffa ragionevole e consueta per quel servizio. Dal momento che la tua compagnia di assicurazioni pagherà solo una percentuale della tariffa ragionevole e consuetudinaria (supponendo che il tuo piano copra l'assistenza fuori dalla rete, molti non lo faranno), sarai al corrente per tutto il resto del conto con un fornitore fuori dalla rete. Pertanto, un fornitore in rete è solitamente l'opzione migliore.

La rete del provider cambia sotto l'ACA

L'Affordable Care Act richiede piani sanitari per coprire i servizi di emergenza fuori dalla rete con la stessa condivisione dei costi che utilizzerebbero se il provider fosse stato in-network.
Ma non è necessario che il pronto soccorso fuori dalla rete accetti il pagamento a livello di rete del proprio piano sanitario come pagamento completo. Ciò significa che l'ospedale è ancora autorizzato a saldare il conto per la parte delle cure di emergenza ricevute che non è stata pagata dal pagamento a livello di rete del tuo piano sanitario (puoi vedere come questo potrebbe accadere, se consideri che i piani sanitari negoziano più bassi cariche con i loro ospedali in rete e un ospedale fuori dalla rete potrebbe non considerare tali spese inferiori adeguate).
Nel mercato individuale (assicurazione sanitaria che comprate per voi stessi, piuttosto che ottenere da un datore di lavoro o da un programma governativo come Medicare o Medicaid), le reti di fornitori si sono ristrette negli ultimi anni. Ci sono una varietà di ragioni per questo, tra cui:

Le compagnie di assicurazione sanitaria si sono concentrate sulla ricerca dei fornitori che offrono il miglior valore.
Le reti più piccole offrono ai vettori maggiore potere contrattuale in termini di prezzi.
I piani di PPO su vasta scala tendono ad attirare pazienti più malati, e i costi di reclami risultanti sono più alti.
Le HMO con requisiti di gatekeeper aiutano gli assicuratori a contenere i costi, al contrario dei PPO in cui i pazienti possono scegliere di rivolgersi direttamente a uno specialista a più alto costo.

Le compagnie di assicurazione nel mercato individuale non possono più utilizzare la sottoscrizione medica per negare la copertura a persone con condizioni preesistenti. E la copertura che devono fornire è abbastanza uniforme ed estesa, grazie ai requisiti di benefici per la salute essenziali dell'ACA. I vettori sono inoltre limitati in termini di percentuale di dollari premium che possono spendere per costi amministrativi.
Tutto ciò li ha lasciati con meno opzioni per competere sul prezzo. Una delle strade che hanno ancora è il passaggio da più costosi piani di PPO di rete ampia per restringere gli HMO di rete. Questa è stata una tendenza in molti stati negli ultimi anni, e alcuni stati non hanno più grandi operatori che offrono piani di PPO nel mercato individuale. Per gli iscritti sani, questo in genere non è un problema, in quanto non tendono ad avere un ampio elenco di fornitori esistenti che vogliono continuare a utilizzare. Tuttavia, gli ampi PPO di rete tendono ad attrarre gli iscritti malati, nonostante i premi più alti, poiché consentono l'accesso a una gamma più ampia di specialisti e strutture mediche. Dal momento che i piani sanitari non possono più discriminare gli iscritti malati negando loro la copertura, molti vettori hanno optato per limitare le loro reti invece.
In alcuni stati sono ora disponibili reti a più livelli, con una minore condivisione dei costi per i pazienti che utilizzano i provider nel livello preferito del vettore.
Tutto ciò significa che è più che mai importante rivedere i dettagli della rete del proprio piano sanitario, preferibilmente prima che sia necessario utilizzare la copertura. Assicurati di capire se il tuo piano coprirà l'assistenza fuori dalla rete (molti non lo fanno) e se lo faranno, quanto ti costerà. Assicurati di sapere se il tuo piano richiede di ottenere un rinvio dal tuo medico di base prima di vedere uno specialista e per quali servizi è richiesta la pre-autorizzazione. Più conosci la rete del tuo piano, meno sarà stressante quando alla fine dovrai usare la copertura per un reclamo medico significativo.