Assicurazione sanitaria dell'EPO - Che cos'è e come funziona

Hai preso in considerazione l'iscrizione a un piano sanitario EPO? Se è così, allora è importante capire esattamente quali sono questi piani e come funzionano, per assicurarsi che il piano soddisfi le tue esigenze.
Cosa succede se hai già l'assicurazione sanitaria EPO? Comprendere i dettagli di come funziona il tuo EPO ti aiuterà a utilizzare il tuo piano sanitario in modo efficace ed evitare errori costosi.

Cos'è un EPO (organizzazione provider esclusiva)?

Un tipo di assicurazione sanitaria gestita, l'EPO rappresenta organizzazione di fornitori esclusivi. L'assicurazione sanitaria EPO ha questo nome perché devi ottenere la tua assistenza sanitaria esclusivamente dall'assistenza sanitaria fornitori i contratti di EPO con, o l'EPO non pagherà per la cura.
Come i loro cugini, PPO e HMO, i piani di salute EPO hanno regole di contenimento dei costi su come ottenere la vostra assistenza sanitaria. Se non segui le regole del tuo EPO quando ricevi servizi di assistenza sanitaria, non pagherà per le cure.
Le regole di un piano di assistenza sanitaria EPO sono incentrate su due tecniche di contenimento dei costi di base:

1. Per i servizi da coprire, è necessario ricevere servizi medici da medici e ospedali con i quali l'UEB ha negoziato sconti.
2. I servizi di assistenza sanitaria sono limitati alle cose che sono necessarie dal punto di vista medico o che riducono i costi sanitari a lungo termine, come le cure preventive.

Come funziona l'assicurazione sanitaria EPO?

Che cosa è necessario sapere sull'utilizzo dell'assicurazione sanitaria EPO? Assicurati di leggere attentamente la tua polizza di assicurazione sanitaria. Rimanere in rete e ottenere pre-autorizzazioni quando necessario potrebbe farti risparmiare un sacco di soldi. Diamo un'occhiata ai concetti più importanti da capire.

È necessario utilizzare il provider di rete

Ogni EPO ha una lista di fornitori di assistenza sanitaria denominata rete di fornitori. Questa rete offre ogni tipo di servizio di assistenza sanitaria immaginabile tra cui medici, specialisti, farmacie, ospedali, laboratori, strutture per i raggi x, logopedisti, ossigeno domestico e altro.
In un piano sanitario EPO, è possibile ottenere servizi di assistenza sanitaria solo dai fornitori interni. Se si ottiene assistenza fuori dalla rete, l'EPO non pagherà per questo; sarai bloccato a pagare l'intero conto da solo. L'assistenza accidentale fuori dalla rete può essere un errore molto costoso quando si ha un EPO.
In ultima analisi, è tua responsabilità sapere quali sono i fornitori in-network con il tuo EPO. Ad esempio, non puoi presumere che solo perché un laboratorio è in fondo all'ufficio del medico dell'EPO, è in rete con il tuo EPO. Devi controllare. Allo stesso modo, non dare per scontato che l'impianto di imaging che ha fatto la mammografia l'anno scorso sia ancora in rete con l'EPO di quest'anno. Le reti di provider cambiano. Se fai questa ipotesi e ti sbagli, dovrai pagare tu stesso l'intera bolletta mammografica.
Esistono tre eccezioni al requisito della rete:

1. Se l'EPO non dispone di un provider di rete per il servizio specializzato di cui hai bisogno. Se ciò accade, predisporre l'assistenza specialistica fuori dalla rete con l'EPO. Mantieni l'EPO nel ciclo.
2. Se sei nel bel mezzo di un complesso corso di cure specialistiche quando diventi un membro EPO, e il tuo specialista non fa parte dell'EPO. L'EPO deciderà se terminare o meno il corso del trattamento con il proprio medico corrente caso per caso.
3. Per vere emergenze. Se hai un ictus, un attacco di cuore o un'altra vera emergenza, dovresti andare al pronto soccorso più vicino, indipendentemente dal fatto che sia o meno in rete con il tuo EPO. Secondo i termini dell'ACA, i piani sanitari sono necessari per coprire il costo delle cure di emergenza ricevute presso l'impianto fuori rete più vicino, come se si trattasse di assistenza in rete. Se è necessario essere ricoverati in ospedale dal pronto soccorso, tuttavia, l'EPO può chiedere all'ER fuori dalla rete di trasferirti in un ospedale della rete per l'ammissione. Ed è importante capire che anche se il tuo piano sanitario copre le cure d'emergenza fuori rete come se fossero in-network, pagheranno comunque solo l'importo che ritengono ragionevole e consueto. Ma il pronto soccorso e i medici fuori dalla rete non hanno un contratto con l'assicuratore, il che significa che non sono tenuti ad accettare il pagamento dell'assicuratore come pagamento completo. Possono ancora inviare un conto in sospeso, a meno che le norme statali non lo vietino.

Non devi avere un medico di base

Il tuo piano di salute EPO non richiederà di avere un medico di base (PCP), anche se ottenere un PCP è ancora una buona idea.

Non è necessario avere un referral per vedere uno specialista

Con un EPO non ti sarà richiesto di ottenere un rinvio prima di vedere uno specialista. Ciò semplifica la visione di uno specialista poiché tu stai prendendo una decisione da solo, ma devi stare molto attento a vedere solo gli specialisti in-network con l'EPO. Un vantaggio di avere un PCP è che spesso hanno familiarità con gli specialisti della tua comunità, e la maggior parte degli specialisti ha interessi particolari nella sua specialità, ad esempio, alcuni oncologi generali possono avere un interesse speciale nel cancro al seno, mentre un altro può avere un interesse speciale nel cancro ai polmoni.

Sarà necessario ottenere la pre-autorizzazione per servizi costosi

Il tuo EPO richiederà di ottenere l'autorizzazione per alcuni servizi, in particolare quelli che sono più costosi. Se un particolare servizio richiede una pre-autorizzazione (previa autorizzazione) e se non lo si ottiene, l'EPO può rifiutarsi di pagare. Il più delle volte i servizi che richiedono l'autorizzazione sono elettivi e non i servizi di emergenza, quindi un breve ritardo non costituirà un pericolo per la vita.
La pre-autorizzazione aiuta i tuoi EPO a contenere i costi assicurandosi che tu abbia davvero bisogno dei servizi che ottieni. In piani come gli HMO che richiedono di avere un medico di base, il PCP è responsabile di assicurarsi che tu abbia davvero bisogno dei servizi che ottieni. Poiché l'EPO non richiede di avere un PCP, utilizza la pre-autorizzazione come meccanismo per raggiungere lo stesso obiettivo: l'EPO paga solo per le cose che sono veramente necessarie dal punto di vista medico.
I piani EPO differiscono su quali tipi di servizi devono essere pre-autorizzati. La maggior parte richiede la pre-autorizzazione per cose come risonanze magnetiche e TC, costosi farmaci da prescrizione, interventi chirurgici, ospedalizzazioni e attrezzature mediche come l'ossigeno domestico. Il Riepilogo dei vantaggi e della copertura del tuo EPO dovrebbe dirti di più sul requisito della pre-autorizzazione, ma dovresti aspettarti che qualsiasi servizio costoso debba essere pre-autorizzato.
Sebbene il medico possa offrirsi volontario per ottenere la pre-autorizzazione, è in definitiva responsabilità dell'utente assicurarsi di ottenere un servizio pre-autorizzato prima di ricevere l'assistenza sanitaria. Se non lo fai, il tuo EPO ha il diritto di rifiutarsi di pagare per la cura, anche se l'assistenza è stata necessaria dal punto di vista medico e l'hai ottenuta da un fornitore in rete.
La pre-autorizzazione richiede tempo. Occasionalmente, avrai l'autorizzazione prima ancora di lasciare l'ufficio del medico. Di solito, ci vogliono alcuni giorni. In casi brutti o se c'è un problema con l'autorizzazione, possono anche volerci settimane. Consulta i nostri suggerimenti su come ottenere una richiesta di autorizzazione preventiva approvata.

Non devi archiviare i reclami

Non hai problemi con le fatture e i moduli di richiesta quando hai un'assicurazione sanitaria EPO poiché tutta la tua assistenza è fornita in rete. Il tuo fornitore di assistenza sanitaria in rete fattura il tuo piano di salute EPO direttamente per le cure che ricevi. Sarai solo responsabile per il pagamento della franchigia, del rimborso e della coassicurazione.

I requisiti di condivisione dei costi in un EPO sono generalmente inferiori a quelli che sarebbero in un PPO

La condivisione dei costi è una pratica in cui sia tu che la tua compagnia di assicurazioni pagate per una parte dei servizi e di solito è ridotto al minimo con un EPO. Questo include franchigie, copagamenti e coassicurazione.
Non ci sono regole rigide per quanto riguarda la condivisione dei costi nei vari tipi di piani sanitari. Alcuni EPO hanno un'elevata condivisione dei costi, mentre altri hanno una bassa condivisione dei costi. Ma in generale, gli EPO tendono ad avere una condivisione dei costi inferiore rispetto ai PPO. Potete considerarlo come un compromesso per il fatto che l'EPO vi limita a utilizzare solo i fornitori di servizi sanitari in rete, mentre i PPO copriranno una parte dei vostri costi anche se vedete fornitori fuori dalla rete. A causa della sua generale riduzione dei costi e dei bassi premi, un EPO è una delle scelte di assicurazione sanitaria più economiche.

Linea di fondo sull'assicurazione sanitaria EPO

Gli EPO hanno alcuni tratti in comune con le HMO e alcuni tratti in comune con i PPO. Pertanto, potresti considerare un EPO come un incrocio tra un HMO e un PPO: come un HMO, devi rimanere all'interno della rete del piano. Ma come un PPO, non è necessario ottenere un rinvio dal tuo medico di cura di fascia alta per vedere uno specialista.
A molte persone piace la facilità di poter fissare un appuntamento con uno specialista senza consultare un medico di base. Allo stesso tempo, questo può a volte essere una sfida in quanto sei limitato ad alcuni specialisti all'interno della tua rete. Avere un EPO richiede anche che tu sia attivamente coinvolto nella pianificazione di servizi o procedure costose e ti lasci principalmente responsabile del completamento di qualsiasi autorizzazione preventiva richiesta. Complessivamente, la combinazione dei suoi bassi premi e della bassa condivisione dei costi rende gli EPO una buona scelta per molte persone. Se lo trovi sconvolgente mentre confronti diversi piani, controlla il nostro confronto di HMO, PPO, EPO. e piani POS.