American Health Care Act che perderebbe copertura?
Dopo un viaggio roccioso attraverso il processo legislativo, l'AHCA ha approvato l'Assemblea il 4 maggio, con un voto di 217 a 213. Aveva bisogno di 216 passaggi, quindi è stata una vittoria molto ristretta. I democratici erano uniti nella loro opposizione al disegno di legge e 20 rappresentanti repubblicani si unirono a loro per votare contro la misura.
L'AHCA è un atto legislativo più breve, molto meno complesso rispetto all'ACA, ma è perché si tratta di una proposta di riconciliazione che può riguardare solo cose che hanno un impatto diretto sul bilancio federale. Le fatture di riconciliazione sono a prova di ostruzionismo, quindi possono passare al Senato con una maggioranza semplice, invece di aver bisogno di 60 voti. Ma hanno una portata molto più limitata della legislazione che è soggetta all'ostruzionismo.
La Kaiser Family Foundation ha un eccellente sommario dell'AHCA, insieme a uno strumento che ti permetterà di confrontare l'AHCA con l'ACA e con altre leggi recentemente introdotte.
L'ufficio del bilancio del Congresso segna il conto
Il 13 marzo, il Congressional Budget Office (CBO) ha pubblicato la loro analisi iniziale dell'AHCA, stimando che l'emanazione della legge aumenterebbe il numero di persone non assicurate negli Stati Uniti di 24 milioni nel prossimo decennio.Il CBO è un ufficio apartitico incaricato di risolvere i calcoli che vanno insieme a pezzi di legislazione. I legislatori repubblicani hanno lavorato per screditare il CBO nei giorni successivi all'introduzione dell'AHCA, ma senza l'input del CBO, non c'è davvero alcun modo di stimare legittimamente l'impatto numerico di un disegno di legge, dal momento che le stime dei legislatori e del loro staff sarebbero probabilmente sfumate da pregiudizio.
Nel momento in cui il punteggio CBO divenne disponibile, l'AHCA aveva già approvato il comitato sui modi di casa e sui mezzi e il comitato per l'energia e il commercio della Camera; entrambi i comitati avevano approvato il progetto di legge senza alcuna informazione da parte del CBO. L'audizione della commissione Bilancio della Camera sull'AHCA è arrivata due giorni dopo la pubblicazione del punteggio CBO, quindi la questione di quante persone avrebbero perso la copertura era parte della discussione in quel comitato.
Il 23 marzo, il CBO ha segnato di nuovo l'AHCA per riflettere un emendamento che era stato aggiunto, ma tre emendamenti aggiuntivi sono stati aggiunti in aprile e maggio (questi sono descritti di seguito in maggior dettaglio). A causa della rapida spinta per arrivare a un voto, la Camera non ha aspettato che il CBO firmasse il conto finale prima di votare su di esso.
In definitiva, il punteggio CBO sulla versione finale della Camera dell'AHCA è stato pubblicato il 24 maggio, quasi tre settimane dopo che la Camera aveva approvato la legislazione. I due precedenti punteggi avevano previsto che il numero di americani non assicurati crescerebbe di 24 milioni di persone nel prossimo decennio. Dopo aver incorporato i tre emendamenti aggiunti in aprile e maggio, la CBO ha previsto che il numero di americani non assicurati aumenterebbe di 23 milioni di persone nel prossimo decennio.
Quindi gli emendamenti che sono stati aggiunti ad aprile e maggio hanno cambiato la proiezione complessiva di 1 milione di persone (23 milioni di persone in meno con assicurazione entro il 2026, contro 24 milioni). Ciò è dovuto a una proiezione secondo cui oltre 4 milioni di persone avranno una copertura sponsorizzata dal datore di lavoro entro il 2026 nell'ultima versione dell'AHCA (in contrasto con la versione precedente della legge), ma che 3 milioni di persone in meno avranno una copertura del mercato individuale.
Il CBO prevede che più persone avranno una copertura sponsorizzata dal datore di lavoro in base alla versione più recente dell'AHCA in particolare perché si aspettano che le opzioni di copertura nel mercato individuale diminuiscano in qualità negli stati che cercano deroghe AHCA (MacArthur Amendment) dalle protezioni dei consumatori dell'ACA . Di conseguenza, ritengono che più datori di lavoro offriranno una copertura di gruppo ai loro dipendenti, poiché le opzioni dei dipendenti nel mercato non di gruppo saranno di scarsa qualità (negli stati che cercano la rinuncia, ad esempio, la copertura maternità potrebbe non essere più uno standard beneficio sui piani di mercato individuali, e i progetti CBO che un partecipante prematrimoniale potrebbe costare più di $ 1.000 / mese).
23 milioni di perdite di copertura: chi e perché?
L'analisi CBO finale dell'AHCA è lunga 41 pagine e analizza una serie di argomenti, tra cui l'impatto che il disegno di legge avrebbe sui premi dell'assicurazione sanitaria, sulla stabilità del mercato e sul bilancio federale. Ma concentriamoci sulla proiezione secondo cui 23 milioni di persone perderebbero copertura nel prossimo decennio. Chi sono quelle persone e perché dovrebbero perdere la copertura?Gli esperti di politica sanitaria hanno ripetutamente affermato che milioni di persone avrebbero perso la copertura ai sensi dell'AHCA e che gli emendamenti aggiunti per ottenere il sostegno in seno all'Assemblea non migliorerebbero l'impatto complessivo della legge. In risposta, il presidente della Camera Paul Ryan (R, Wisconsin) ha detto che, naturalmente, meno persone avrebbero una copertura quando non c'è più un mandato governativo che richieda alle persone di avere una copertura. Se premuto in termini di quante più persone non assicurate ci sarebbero state sotto l'AHCA, Ryan ha spiegato che "spetta alle persone", indicando che le perdite di copertura sarebbero volontarie (cioè, le persone sceglierebbero di andare senza copertura una volta che il mandato individuale sarà eliminato).
Questo è certamente vero, per alcune persone. Ma un sacco di perdite di copertura sotto l'AHCA accadrebbe quando l'assicurazione diventa inaccessibile.
Ecco una ripartizione approssimativa di chi è progettato per diventare non assicurato, e perché:
Nel 2017, 4 milioni di persone dovute all'eliminazione della pena del mandato individuale
L'AHCA eliminerebbe la penalità del mandato individuale, retroattiva all'inizio del 2016. Di conseguenza, il CBO prevede che 1 milione di persone (tutte con copertura nel mercato individuale, compresi gli scambi) lasceranno la copertura del 2017 a metà anno, se e quando la legislazione è emanata.Entro il 2018, 14 milioni a causa di premi più alti e eliminazione delle penalità
Entro il 2018, l'aumento del numero di persone non assicurate (rispetto al proseguimento dell'ACA) sarebbe cresciuto fino a 14 milioni e nel 2012 sarebbe cresciuto fino a 19 milioni. Il CBO osserva che la maggior parte di questi individui abbandonerebbe la copertura perché non ci sarebbe alcun mandato che imponga loro di averla, ma in molti casi, il loro passaggio "volontario" all'assenza di assicurazioni si realizzerebbe a causa dell'aumento dei premi.Ciò sarebbe particolarmente vero nel 2020 e oltre, quando i crediti d'imposta dell'AHCA sostituiranno i crediti d'imposta dell'ACA (i crediti d'imposta AHCA saranno minori per la maggior parte degli individui, in particolare per gli iscritti a basso reddito che hanno meno probabilità di sopportare il peso maggiore del conseguente aumento del premio netto).
Il CBO prevede che negli stati che cercano rinunce per consentire la vendita di piani senza coprire tutti i benefici sanitari essenziali dell'ACA e per consentire ai singoli assicuratori del mercato di basare i premi sulla storia medica quando i richiedenti hanno una lacuna nella copertura, i premi potrebbero diventare del tutto insostenibili per persone con condizioni preesistenti e una lacuna nella copertura.
Entro il 2021, 21 milioni di persone: il congelamento dell'espansione Medicaid svolge un ruolo importante
A partire dal 2021, il numero di persone che perdono Medicaid supera la riduzione del numero di persone con copertura del mercato individuale. Da quel momento in poi, la riduzione del numero di persone con Medicaid è di gran lunga la componente più importante nella diminuzione generale del numero di persone con copertura sanitaria.Questo perché l'AHCA congela l'espansione Medicaid dell'ACA a partire dal 2020. Da quel momento in poi, l'estensione delle iscrizioni a Medicaid sarebbe cessata, il che significa che gli adulti senza figli con reddito fino al 138% del livello di povertà non sarebbero più in grado di iscriversi a Medicaid per lo più da il governo federale.
Le persone che sono già iscritte a Medicaid espanso a quel punto rimarrebbero coperte, ma se il loro reddito aumentasse oltre il 138% del livello di povertà, innescando una perdita di eleggibilità per Medicaid, non sarebbero più in grado di iscriversi nuovamente a Medicaid in seguito, anche se il loro reddito è sceso di nuovo.
Secondo le attuali regole ACA, le persone idonee per Medicaid possono iscriversi in qualsiasi momento e c'è una quantità significativa di "abbandono" nella popolazione di espansione Medicaid. Ad esempio, un lavoratore stagionale che ha un reddito che oscilla in modo significativo durante l'anno potrebbe essere idoneo a Medicaid per una parte dell'anno. A partire dal 2020, questo tipo di passaggio dall'assistenza Medicaid estesa a quella sponsorizzata dal datore di lavoro o individuale non sarebbe più consentito ai sensi dell'AHCA.
Nel tempo, anche la riduzione del numero di persone con copertura sponsorizzata dal datore di lavoro aumenterebbe, a causa delle persone che decidono di non iscriversi (perché non ci sarebbe una penalità di mandato individuale) e anche a causa dei datori di lavoro che scelgono di non offrire una copertura (perché non ci sarebbe una pena del mandato del datore di lavoro). La maggior parte dei datori di lavoro probabilmente continuerà a offrire una copertura, tuttavia, poiché fare ciò è un buon modo per attrarre e mantenere una forza lavoro di alta qualità. E il punteggio CBO di maggio indica una diminuzione di soli 3 milioni di persone coperte da piani sponsorizzati dal datore di lavoro a partire dal 2026, in contrasto con un calo di 7 milioni che era stato proiettato nella precedente analisi del disegno di legge.
Entro il 2025, 23 milioni, rimanendo a quel livello fino al 2026
Il CBO prevede che entro il 2025 ci sarebbero 23 milioni di persone non assicurate negli Stati Uniti di quanto non sarebbe se l'ACA dovesse rimanere sul posto. Questo rimane il caso fino al 2026, che è il punto finale della proiezione corrente.Oltre ai fattori discussi sopra, l'AHCA convertirà anche i finanziamenti federali Medicaid in una sovvenzione pro capite o in una sovvenzione di blocco, a partire dal 2020. Ciò contrasta con l'attuale corrispondenza federale aperta di oggi. Il risultato sarebbe un risparmio sui costi per il governo federale, ma meno soldi Medicaid per gli Stati con il passare del tempo. Per compensare, gli stati avrebbero la possibilità di spendere di più del proprio denaro su Medicaid, ma molti sarebbero costretti a limitare l'ammissibilità al fine di ridurre i costi.
AHCA inizialmente fallì, ma fu rianimato e superato dalla Camera
Tutti i legislatori democratici sono stati contrari all'AHCA fin dall'inizio, e numerosi parlamentari repubblicani hanno anche espresso preoccupazioni per la legislazione. Ciò include repubblicani moderati preoccupati per i cambiamenti di Medicaid che lasciano i loro elettori senza accesso a una copertura economica, e comprende anche i repubblicani di estrema destra, incluso l'House Freedom Caucus, che preferirebbero un disegno di legge che eliminasse completamente l'ACA.Durante l'audizione della commissione Bilancio della Camera per l'AHCA, avvenuta dopo la pubblicazione del punteggio CBO, il rappresentante Tom McClintock (R, California) ha osservato che occorre apportare modifiche ai crediti d'imposta dell'AHCA per mantenere la copertura a prezzi accessibili per gli iscritti a basso reddito (attualmente il disegno di legge prevede crediti di imposta flat per le persone con reddito fino a $ 75.000, il che significa che una persona che guadagna $ 20.000 riceverebbe la stessa assistenza di una persona che guadagna $ 70.000).
E il 19 marzo, l'altoparlante Ryan ha detto che i crediti d'imposta dell'AHCA dovevano essere adeguati per rendere la copertura più accessibile per le persone tra i 50 e i 60 anni. L'AHCA richiede già crediti fiscali più elevati per gli iscritti più anziani, ma la legge consente anche agli assicuratori di addebitare agli iscritti più anziani cinque volte tanto quanto gli iscritti più giovani (rispetto all'attuale rapporto 3: 1), e i crediti d'imposta attualmente proposti non sarebbero abbastanza per mantenere la copertura economica per le persone di età compresa tra 50 e 60 con reddito medio-basso.
L'emendamento del manager che è stato aggiunto all'AHCA il 20 marzo è stato uno sforzo per coinvolgere un maggior numero di legislatori e ulteriori modifiche sono state apportate all'ultimo minuto in vista di un voto inizialmente previsto per il 23 marzo e poi rinviato fino al 24 marzo. Non è bastato, tuttavia, e dopo quattro ore di dibattito al Parlamento il 24 marzo, il disegno di legge è stato estratto pochi minuti prima del voto.
Poco dopo, l'altoparlante Ryan ha tenuto una conferenza stampa durante la quale ha affermato che l'ACA rimarrebbe in vigore per il prevedibile futuro e che i parlamentari repubblicani passerebbero ad altri punti nel loro ordine del giorno.
Quel sentimento è stato di breve durata, tuttavia, e la prima settimana di aprile la legislazione è tornata sul tavolo e in fase di negoziazione. Ma c'è stata un'impasse significativa tra House Freedom Caucus e moderati repubblicani.
Il Freedom Caucus vuole consentire agli stati di eliminare i requisiti essenziali delle prestazioni sanitarie dell'ACA e consentire agli assicuratori di addebitare agli ammalati malati più di sani iscritti (che era comune prima dell'ACA, ma l'ACA ha vietato tale pratica, consentendo alle tariffe di variare solo in base all'età , codice postale e uso del tabacco). I repubblicani moderati, d'altra parte, temono che consentire agli assicuratori di addebitare un importo maggiore per i candidati malati eliminerebbe essenzialmente le protezioni dell'ACA per le persone con condizioni preesistenti, che è una delle disposizioni più popolari dell'ACA.
Tre emendamenti che sono stati inclusi nel terzo punteggio CBO
Il 6 aprile, i repubblicani della Camera hanno introdotto un emendamento all'AHCA (spiegato in dettaglio qui). L'emendamento avrebbe appropriato $ 15 miliardi di finanziamenti federali in nove anni (dal 2018 al 2026) per un "programma di condivisione del rischio invisibile". L'emendamento è lungo solo quattro pagine e lascia la maggior parte dei dettagli fino ai regolamenti CMS che verranno promulgati in un secondo momento.Ma in sostanza, il governo federale avrebbe raccolto richieste molto costose nel tentativo di ridurre i premi complessivi. Le persone con richieste ad alto costo rimarrebbero coperte dagli stessi piani assicurativi di tutti gli altri (invece di essere relegate in pool separati ad alto rischio), ma il governo federale avrebbe tolto parte delle compagnie assicurative quando i membri avevano bisogno di estesi trattamento. Da qui la parte "invisibile", in quanto i membri non vedrebbero alcuna differenza in termini di copertura o come vengono elaborate le loro richieste.
Più tardi, in aprile, è stato introdotto l'emendamento MacArthur nel tentativo di ottenere voti dal House Freedom Caucus. Quella tattica ha funzionato e il Freedom Caucus ha sostenuto l'AHCA dopo l'aggiunta dell'emendamento MacArther. L'emendamento dà agli Stati la possibilità di rinunciare ad alcune protezioni dei consumatori dell'ACA. Negli stati che cercano una rinuncia,
- Le persone con condizioni preesistenti che acquistano la copertura nel mercato individuale potrebbero essere soggette a premi più elevati in base alle condizioni preesistenti se avessero una lacuna nella copertura di almeno 63 giorni nei 12 mesi precedenti l'iscrizione..
- I benefici per la salute essenziali dell'ACA potrebbero essere ridefiniti, con la conseguenza di offrire una copertura meno solida agli individui e ai piccoli gruppi all'interno dello stato. Poiché il divieto dell'ACA di massimizzare la durata e i benefici annuali, nonché i limiti relativi ai costi, si applicano solo ai benefici sanitari essenziali, una definizione di benefici sanitari meno robusti indebolirebbe essenzialmente le protezioni della copertura dell'ACA per le persone nel grande datore di lavoro anche il mercato di gruppo.
- L'AHCA consente agli iscritti più anziani di essere caricati fino a cinque volte di più degli iscritti più giovani nel mercato dei singoli e dei piccoli gruppi. L'emendamento MacArthur all'AHCA consente agli Stati di stabilire un rapporto al di sopra di tale livello (per quanto riguarda la prospettiva, l'ACA lo limita a 3: 1). Più alto è il rapporto, più gli iscritti più anziani verranno caricati e gli iscritti meno giovani verranno caricati.
Fornisce $ 8 miliardi in cinque anni per gli Stati di rinuncia da utilizzare per compensare i maggiori costi che sarebbero sostenuti da persone con condizioni preesistenti che sperimentano un gap nella copertura e hanno bisogno di acquistare un piano nel mercato individuale. Questo ha placato abbastanza i repubblicani moderati affinché l'AHCA passi alla Camera, ma ci sono preoccupazioni che la quantità di denaro sia troppo bassa per fornire protezioni adeguate per le persone con condizioni preesistenti (il CBO ha confermato nell'analisi di maggio che $ 8 miliardi sarà insufficiente finanziamento).
Il CBO non aveva ancora finito di segnare i tre nuovi emendamenti prima che la Camera votasse sull'AHCA. Ciò non è stato sorprendente, dato che l'emendamento Upton è stato aggiunto poche ore prima del voto. Ma l'aspettativa era che l'AHCA modificato avrebbe comunque prodotto un picco drammatico nel tasso non assicurato, dal suo attuale minimo storico.
Abbastanza sicuro, il CBO prevede che la versione modificata dell'AHCA si tradurrà in 51 milioni di persone non assicurate entro il 2026, rispetto a 28 milioni se continuiamo con l'ACA.
