Bradicardia sintomatica in campo

Nella maggior parte dei sistemi di assistenza sanitaria preospedaliera negli Stati Uniti, ci sono due opzioni per il trattamento diretto della bradicardia sintomatica disponibile per i paramedici: la stimolazione transcutanea (TCP) o la somministrazione endovenosa di atropina solfato. In molti sistemi, si discute su quale modalità di trattamento sia preferita. Questo è un grande esempio del modo in cui la medicina basata sull'evidenza vacilla tra i trattamenti per alcune condizioni basate sulla pila di dati che si accumula su un lato del dibattito o l'altro.

Bradicardia sintomatica

La bradicardia (frequenza cardiaca lenta) viene generalmente definita come una frequenza cardiaca inferiore a 50 battiti al minuto (BPM). Siamo preoccupati quando un paziente con bradicardia presenta sintomi che potrebbero essere causati dalla lenta frequenza cardiaca, oppure il paziente presenta sintomi causati dalla stessa cosa che causa la bradicardia. In entrambi i casi, si dice che il paziente abbia bradicardia sintomatica. I sintomi che accompagnano la bradicardia e sono considerati significativi includono:

• Ipotensione (bassa pressione sanguigna)
• Dolore al petto
• Mancanza di respiro
• Vertigini
• Sincope
• Confusione

Alcune persone, in particolare gli atleti di resistenza, possono avere una frequenza cardiaca a riposo inferiore a 50 BPM e mentre è tecnicamente una bradicardia, viene senza sintomi (asintomatici).

Bradicardia sintomatica instabile o stabile

Questi sintomi possono essere suddivisi in due categorie: emodinamicamente instabile rispetto emodinamicamente stabile. Le bradicardie emodinamicamente instabili si riferiscono a quelle che portano a una perdita di perfusione e sono accompagnate da ipotensione o sintomi che mostrano una mancanza di perfusione cerebrale (capogiri, sincope e confusione). Di solito, questi sintomi sono il risultato della bradicardia, quindi il fissaggio della bradicardia potrebbe risolvere i sintomi.
Dolore al petto e mancanza di respiro possono accompagnare bradicardia emodinamicamente stabile o instabile. In bradicardia instabile, la mancanza di perfusione potrebbe essere la causa del dolore toracico o della dispnea. Nella bradicardia stabile, altre condizioni cardiache potrebbero portare sia ai sintomi che alla bradicardia. Alcuni sistemi di assistenza medica di emergenza considerano stabile la bradicardia se gli unici sintomi associati sono dolore toracico o mancanza di respiro. Altri sistemi lo considerano instabile. I paramedici dovrebbero sempre seguire i loro protocolli locali.

Blocco atrioventricolare (AVB)

Alcune bradicardie possono essere il risultato di una cattiva conduzione attraverso il nodo atrioventricolare (AV), che trasferisce l'impulso che dice al cuore di contrarsi dagli atri (due camere superiori) ai ventricoli (due camere inferiori). Il nodo AV fornisce una pausa minuscola nella conduzione dell'impulso per dare il tempo di spremere il sangue dagli atri e riempire completamente i ventricoli. Dopo la pausa, l'impulso viene inviato lungo il fascio di His e sulle fibre di Purkinje, dove provoca la contrazione dei ventricoli e spinge il sangue nelle arterie (il polso). I blocchi di cuore (un altro termine per AVB) arrivano in tre gradi.
AVB di primo grado semplicemente aumenta la pausa naturale che il nodo AV dovrebbe creare. Un AVB di primo grado non ha molto, se non nessun effetto, sulla frequenza cardiaca. Il tasso in questo caso è ancora impostato dal nodo del seno situato nell'atrio sinistro. La maggior parte dei blocchi di primo grado sono considerati innocui.
Esistono due tipi di AVB di secondo grado:

1. Secondo grado Tipo I (conosciuto anche come Wenckebach) è un rallentamento progressivo della conduzione attraverso il nodo AV fino a quando un impulso non riesce a passare dagli atri ai ventricoli. Quando ciò accade, la conduzione ricomincia più velocemente e poi progressivamente rallenta nuovamente. Se gli impulsi caduti si verificano abbastanza frequentemente, può ridurre il BPM a meno di 50. Ad esempio, se un paziente ha un AVB di secondo grado di tipo 1 e un battito cardiaco ogni terzo non accade ma il nodo sinusale invia 70 impulsi al minuto, la frequenza cardiaca risultante sarà di 46 al minuto.
2. Secondo grado Tipo II non è progressivo come il Tipo I, ma risulta comunque in alcuni impulsi non condotti attraverso il nodo AV e un battito mancato. I battiti mancati possono accadere in uno schema o in un modo casuale. In entrambi i casi, la perdita di battiti al minuto può causare una pulsazione inferiore a 50 BPM e sarebbe considerata bradicardia.

AVB di terzo grado (chiamato anche completare l'AVB o il blocco cardiaco completo) Si verifica quando gli impulsi non sembrano farcela attraverso il nodo AV. In questo caso, gli atri batteranno sul tamburo del nodo sinusale, ma i ventricoli faranno le loro cose. I ventricoli, non avendo alcun pacemaker più veloce da seguire, batteranno da qualche parte tra 20-40 BPM, abbastanza lentamente da essere considerati bradicardia. Nonostante sia chiamato blocco completo, durante l'AVB di terzo grado potrebbe esserci ancora una certa conduzione attraverso il nodo AV. Se la conduzione è troppo lenta, i ventricoli non aspetteranno di vedere se qualcosa sta arrivando e si comporteranno nello stesso modo in cui lo sarebbero se la conduzione fosse completamente bloccata. Questa sfumatura è molto importante quando si discute se provare o meno l'atropina per i blocchi cardiaci completi.

Trattamento della bradicardia sintomatica

La bradicardia stabile viene affrontata trattando la causa sottostante della bradicardia. Se è correlato a un infarto miocardico acuto (AMI), il trattamento dell'AMI dovrebbe avere un effetto positivo sulla bradicardia. Se si tratta di farmaci, la rimozione o la regolazione del farmaco dovrebbe aiutare.
La bradicardia instabile deve essere trattata direttamente. Se non trattata, la bradicardia emodinamicamente instabile può fuoriuscire senza controllo: la mancanza di perfusione potrebbe influire ulteriormente sul flusso sanguigno cardiaco. Una diminuzione della perfusione nel cervello può causare ictus, vertigini o confusione.
Ci sono tre modi per trattare la bradicardia sintomatica instabile: aumentare la pressione sanguigna (e quindi la perfusione) aumentando il volume del fluido nel sistema cardiovascolare, costringendo i vasi sanguigni periferici a spingere il sangue verso gli organi vitali o aumentando la frequenza cardiaca. Il trattamento di maggior successo utilizza una combinazione di tutti e tre.
Un bolo di IV fluido infuso può aiutare ad aumentare la pressione sanguigna e migliorare la perfusione. I farmaci simpaticomimetici, come la dopamina, possono aiutare a smistare il sangue dalla periferia e focalizzare la pressione sul nucleo, specialmente sul cervello e sul cuore. I farmaci simpaticomimetici possono anche aiutare ad aumentare la frequenza cardiaca, che è il trattamento più diretto possibile. Nella maggior parte dei casi, aumenti significativi della frequenza cardiaca verranno solo dalla somministrazione di atropina solfato o dalla stimolazione terapeutica.
E ora, il dibattito.

Atropina o stimolazione transcutanea

L'American Heart Association raccomanda l'atropina solfato come prima linea di trattamento per la bradicardia sintomatica, indipendentemente dal fatto che sia dovuta all'AVB o meno. È qui che entra in gioco la sfumatura dei blocchi cardiaci completi. Generalmente si pensa che mentre l'atropina migliora la conduzione attraverso il nodo AV, non farà nulla per un vero blocco cardiaco completo.
Proprio nel momento in cui la stimolazione transcutanea (la capacità di applicare temporaneamente un pacemaker elettrico esternamente usando cerotti adesivi sul petto e / o sulla schiena) divenne disponibile per i paramedici sul campo, l'uso di atropina cominciò a essere sfidato. Ci sono diverse ragioni date. La ragione più comune è che l'atropina aumenta l'uso di ossigeno nel muscolo cardiaco, il che potrebbe peggiorare un AMI. Il secondo motivo più comune dato è che l'atropina non influisce sui blocchi cardiaci completi.
Tuttavia, nessuna di queste ragioni regge all'esame. Non ci sono prove pubblicate che l'atropina, quando somministrata per bradicardia sintomatica, peggiora l'infarto del miocardio. Inoltre, l'AVB completo è una condizione estremamente rara che è relativamente facile da identificare attraverso l'ECG. Anche se un AVB di terzo grado è erroneamente identificato o non chiaro e l'atropina viene somministrata, nel peggiore dei casi non ci sarà alcun cambiamento nella frequenza cardiaca e nel migliore dei casi, ci sarà qualche miglioramento.
La riluttanza a utilizzare l'atropina è aggravata dalla convinzione che la stimolazione transcutanea sia facile da applicare in ambito preospedaliero e che si tratti di un trattamento benigno con pochi effetti collaterali. In pratica, il TCP viene spesso applicato in modo errato dai paramedici e i pazienti non hanno sempre risultati positivi anche quando il paramedico ritiene che il pacemaker stia "catturando" (con conseguente contrazione ventricolare e un impulso per ogni impulso stimolato). L'uso di TCP è un'abilità acuta e di bassa frequenza con un potenziale significativo per un'applicazione impropria.

Bottom Line: Medicine Before Edison

Nel campo pesante mnemonico dei servizi medici di emergenza, questo dibattito è spesso espresso come se usare Edison (elettricità) o medicina (atropina) nel trattamento della bradicardia instabile. Una discussione simile - senza la discussione - esiste se utilizzare Edison o medicine per la tachicardia instabile.
La cosa migliore da ricordare è seguire l'American Heart Association e provare atropina. L'evidenza suggerisce che non danneggerà il paziente. Se l'atropina funziona, di solito funziona entro un minuto dalla somministrazione. Se, due dosi e due minuti dopo, l'atropina non ha fatto il trucco, quindi è ora di passare a TCP.