Come viene trattato il mieloma multiplo

Il trattamento per il mieloma multiplo dipende non solo dalle caratteristiche della malattia, ma anche da chi sei come individuo e da dove ti trovi nella tua vita. I medici che trattano il mieloma multiplo non usano ancora la parola "cura" e anche quando il mieloma multiplo è ben controllato, quasi sempre ritorna a un certo punto. Tuttavia, oggi ci sono più opzioni che mai per tenere a bada la malattia, e le persone vivono più a lungo e più a lungo con il mieloma multiplo.

Trattamento di prima linea

Sono ora disponibili diverse opzioni di trattamento per il mieloma multiplo. Se sei relativamente giovane e comunque sano, puoi scegliere un trattamento più aggressivo. Se sei più vecchio o hai più condizioni di salute, potresti provare a controllare la malattia nel miglior modo possibile con un approccio leggermente meno aggressivo, dando priorità alla qualità della tua vita.
Sebbene le statistiche possano aiutare una persona a fare i conti con la malattia e il loro futuro, nessun individuo è una statistica. Inoltre, le statistiche attualmente pubblicate potrebbero non riflettere i progressi, in quanto dovrebbero migliorare enormemente tra 2021 e cinque anni dall'introduzione nel 2016 di diversi nuovi farmaci efficaci.

Trapianto di cellule staminali Chemo Plus

Per le persone più giovani o più sane con mieloma multiplo, il trattamento standard è stato, fino a questo punto, la chemioterapia ad alte dosi più il trapianto autologo di cellule staminali (ASCT). Oggi, tuttavia, alcuni stanno mettendo in dubbio il timing ottimale dell'ASCT, ora che sono disponibili opzioni più nuove e meno tossiche.
Nel trapianto autologo, o ASCT, le tue cellule staminali vengono rimosse dal midollo osseo o dal sangue periferico prima del trapianto e conservate fino a quando non sono necessarie per il trapianto. Quindi, si ottiene una chemioterapia ad alte dosi per uccidere più cellule di mieloma. Dopodiché, le cellule staminali conservate ti vengono restituite attraverso una vena.
ASCT è ancora uno strumento potenziale nella casella degli strumenti e potrebbe essere un'opzione importante per alcune persone con mieloma multiplo. Ma è anche vero che la terapia farmacologica combinata (ad esempio, con lenalidomide-bortezomib-desametasone) può essere il trattamento iniziale, indipendentemente dal fatto che pianifichi o meno un trapianto di cellule staminali in futuro.
Per coloro che stanno progettando di andare in ASCT, ci sono una varietà di regimi di tre farmaci che sono attualmente raccomandati in anticipo, prima del trapianto, tra cui:

Bortezomib-lenalidomide-desametasone
Bortezomib-doxorubicina-desametasone
Bortezomib-ciclofosfamide-desametasone

Terapia farmacologica combinata

Indipendentemente dal fatto che tu possa o meno ricevere un trapianto, quando il tuo mieloma multiplo richiede un trattamento, questa prima linea di trattamento viene indicata come "terapia di induzione". Questo si riferisce all'induzione della remissione. Esistono molti diversi regimi farmacologici che possono essere utilizzati per il trattamento di prima linea o per la terapia di induzione.
Si ritiene che la terapia combinata abbia almeno due importanti benefici: può avere un impatto maggiore sulle cellule tumorali del mieloma e può anche ridurre la probabilità che le cellule del mieloma diventino resistenti ai farmaci.
Cioè, se il cancro diventa resistente a uno degli agenti, gli altri due agenti possono aiutare a tenerlo sotto controllo.

Forme comuni di Terapia tripletta

Il più delle volte, un regime di combinazione di tre farmaci è raccomandato per l'induzione, indicato come "terapia tripletta". Questo tipo di approccio è preferito perché i singoli farmaci nel regime funzionano in modi diversi e combinarli aiuta a indirizzare la malattia in più modi.
Attualmente, il regime upfront più ampiamente utilizzato per il trattamento primario del mieloma multiplo negli Stati Uniti è lenalidomide-bortezomib-desametasone, una combinazione di farmaci nota anche come "RVD".
Si tratta di un prototipo di combinazione di farmaci o regime terapeutico "backbone", composto da tre farmaci che rappresentano tre diverse classi di farmaci, ognuno dei quali fa una cosa diversa, insieme. Queste classi sono immunomodulatori, inibitori del proteasoma e steroidi. Lenalidomide è un immunomodulatore, bortezomib è un inibitore del proteasoma e il desametasone è lo steroide:

Bortezomib-lenalidomide-desametasone (RVD)

A volte, al posto della lenalidomide, viene utilizzata la ciclofosfamide, un agente chemioterapico, soprattutto inizialmente in una persona i cui reni non funzionano bene:

Bortezomib-ciclofosfamide-desametasone (VCD)

Il mieloma multiplo può influire sulla funzionalità dei reni, quindi il trattamento iniziale può effettivamente aiutare anche i reni. In questi casi, una persona potrebbe iniziare con VCD e passare a RVD.
Terapia tripletta con o senza trapianto da seguire
In uno studio recente condotto su adulti con mieloma multiplo, il trattamento con RVD (da solo) è stato confrontato con il trattamento con RVD seguito da trapianto autologo o ASCT. Coloro che hanno ricevuto RVD seguiti da ASCT non hanno vissuto più a lungo di quelli che hanno ricevuto la RVD da soli. Tuttavia, ci volle più tempo perché la malattia progredisse in coloro che ricevettero il trapianto. Non è noto il motivo per cui le persone che ricevono ASCT hanno il beneficio di una malattia ritardata (sopravvivenza libera da progressione più lunga) senza il beneficio di vivere più a lungo (sopravvivenza globale) rispetto a coloro che ricevono solo RVD.
Triplette e doppietti a dose inferiore
Un'altra considerazione per il trattamento di prima linea del mieloma multiplo è che non tutti coloro che richiedono un trattamento possono o dovrebbero avere la terapia completa tripletta. A volte una persona avrà difficoltà a tollerare la combinazione e dovrebbe perseguire altre opzioni, incluse terapie a dosi ridotte o regimi doppietti. Lenalidomide e desametasone sono esempi di un doppietto. Lenalidomide-bortezomib-desametasone "lite" o "RVD lite" è un esempio di regime a dose ridotta.

Trattamento di mantenimento

Quando tu ei tuoi medici siete riusciti a sconfiggere la malattia per la prima volta, è motivo di festa, ma potreste non aver finito con il trattamento.
Gli studi clinici dimostrano che le persone che continuano a prendere un farmaco di mantenimento per mantenere il mieloma multiplo finiscono per avere un periodo di tempo più lungo senza progressione della malattia.
Mentre non è sicuro, il trattamento di mantenimento può anche aumentare la durata della vita.
Attualmente, il farmaco di manutenzione più utilizzato e raccomandato è lenalidomide. A volte, invece di lenalidomide, verrà utilizzato un agente diverso, come bortezomib.
Come con qualsiasi trattamento, la terapia di mantenimento non è senza rischi ed effetti collaterali, quindi dovresti discutere le opzioni per questa parte del trattamento con il tuo medico.

Monitorare la risposta al trattamento

Quando hai sintomi da mieloma multiplo e ricevi un trattamento che sta funzionando, in genere inizi a sentirti meglio entro circa 4-6 settimane.
Prima e dopo ogni ciclo di trattamento, sarai valutato per vedere come la tua malattia sta rispondendo alla terapia, come stai gestendo il trattamento e per cercare eventuali nuove complicazioni correlate alla malattia.
In genere, i marcatori che i medici cercano sono gli stessi che sono stati utilizzati quando ti è stato diagnosticato un esame della tua malattia. Questi includono misurazioni della proteina del mieloma nel sangue e nelle urine, misurazioni dei diversi tipi di anticorpi nel sangue, misurazioni che aiutano a mostrare quanto bene funzionano il midollo e i reni e misurazioni che consentono al medico di conoscere il metabolismo osseo (siero calcio). Inoltre, possono essere necessari studi di imaging quali PET / TC, RM o TC a basso dosaggio per tutto il corpo. Si potrebbe fare un'aspirazione del midollo osseo e una biopsia, specialmente nei casi in cui il medico ritiene che possa esserci un punto di svolta nella sua malattia, o che la malattia potrebbe interrompere il trattamento, ma questo non è sempre necessario.
Che cosa è una biopsia del midollo osseo?

Progressione della malattia

Non esiste ancora una cura per il mieloma multiplo, e quasi sempre ritorna, a quel punto si dice che abbia una malattia "recidiva o refrattaria". Fortunatamente, ci sono più linee di terapia che possono essere utilizzate quando la prima linea di trattamento fallisce.
Il tuo team sanitario monitorerà i marcatori e le scansioni per vedere se il tuo mieloma multiplo sta rispondendo al trattamento, è stabile o sta progredendo.
Diversi dottori potrebbero utilizzare diversi cut-off per decidere quando la malattia si è ripresentata e ha bisogno di una linea aggiuntiva di terapia. Negli studi clinici, esiste un sistema di classificazione più formale basato sul vedere un aumento di tali marcatori, scansioni e test (International Myeloma Working Group, o criteri IMWG). Generalmente, un aumento del 25% dei marcatori proteici dal punto più basso è considerato progressione usando questi criteri IMWG. Se il tuo mieloma non sta producendo buoni marcatori proteici per i medici da monitorare, si basano altre misurazioni, come la percentuale di plasmacellule nel midollo osseo che aumenta oltre il 10 percento delle cellule totali del midollo.
Il tuo mieloma può progredire in altri modi, come un notevole aumento delle dimensioni o lo sviluppo di nuovi punti nell'osso. Anche il tuo innalzamento del calcio, la caduta di emoglobina o la creatinina oltrepassando le soglie a causa del tuo mieloma si qualifica come progressione. Infine, lo sviluppo di viscosità del sangue a causa dell'eccesso di proteina del mieloma (iperviscosità) è anche considerato una malattia recidivante.

Linee secondarie e successive di trattamento

La maggior parte delle volte continuerai con un trattamento di mantenimento come lenalidomide fino a quando non avrai bisogno di un cambiamento nella terapia o in una terapia aggiuntiva. Se la malattia non risponde a un particolare agente o regime, l'obiettivo è quello di utilizzare due nuovi farmaci nella tripletta. Cioè, è preferibile utilizzare una combinazione di farmaci che ha almeno due nuovi farmaci che le cellule di mieloma non saranno già resistenti a.
Le persone che ricadono dopo i regimi contenenti bortezomib possono rispondere a un nuovo inibitore del proteasoma come carfilzomib o ixazomib. Allo stesso modo, le persone che ricadono nei regimi contenenti lenalidomide possono rispondere a un regime contenente l'agente più recente nello stesso gruppo di farmaci, pomalidomide.
Una varietà di regimi triplet sono approvati per il mieloma multiplo recidivante / refrattario. Ad esempio, ci sono tre terzine che usano l'anticorpo daratumumab, tutte chiamate terapia triplet basata su daratumumab:

Daratumumab-lenalidomide-desametasone
Daratumumab-Pomalidomide-desametasone
Daratumumab-bortezomib-desametasone

Daratumumab è un anticorpo che colpisce il CD38 (un marcatore all'esterno delle cellule del mieloma e di altre cellule immunitarie) e può essere molto efficace. Pomalidomide è una versione di prossima generazione di lenalidomide e può essere una buona opzione se il medico sospetta di essere refrattario alla lenalidomide.
Gli studi dimostrano che la terapia tripletta è più efficace per il mieloma multiplo recidivante. Alcuni di essi sono approvati solo in determinate circostanze, ad esempio quando hai già effettuato due linee terapeutiche contenenti determinati agenti. Detto questo, a volte un farmaco che è già stato usato in passato può essere riutilizzato, perché il cancro si evolve e può aver perso la resistenza a un agente usato in precedenza.
Inoltre, vengono continuamente introdotti altri nuovi agenti. Alcune aggiunte relativamente recenti che possono essere utilizzate nel trattamento del mieloma multiplo includono:

Carfilzomib, ixazomib (stessa classe di bortezomib)
Elotuzumab (un anticorpo che attiva direttamente le cellule natural killer prendendo di mira una proteina nota come SLAMF7)
Panobinostat (inibisce selettivamente l'enzima istone deacetilasi)

Ci sono anche molti studi clinici in corso per il mieloma multiplo recidivo e refrattario in cui vengono studiate nuove combinazioni, in modo che possa essere un'opzione da discutere con il medico.
Man mano che si procede più avanti nel decorso della malattia, potrebbe non esserci agenti nuovi di zecca da usare in una tripletta, o potrebbe non essere fisicamente in grado di tollerare il numero di agenti in combinazione. Va bene, tu e il tuo dottore dovreste parlare di ciò che potete tollerare e di ciò che non potete. A volte, le dosi possono essere regolate senza sacrificare l'efficacia. È un equilibrio tra mantenere la malattia e vivere il resto della tua vita, e tu ovviamente sei una parte fondamentale di questa equazione.
L'uso di marcatori genetici per aiutare a colpire le cellule tumorali ha fatto progressi in una varietà di tumori e il mieloma multiplo non fa eccezione. In questo momento, per il mieloma multiplo, c'è un marcatore genetico noto come una traslocazione che sembra prevedere se potresti rispondere o meno ad un agente chiamato Venetoclax. Esistono studi in corso che coinvolgono persone con mieloma multiplo recidivante / refrattario con traslocazione (11; 14) - essenzialmente un cambiamento nelle informazioni genetiche tra cromosomi 11 e 14. Questo studio ha avuto inizio sulla base di alcuni risultati in vitro che dimostrano che Venetoclax potrebbe uccidere le cellule di mieloma , quindi è ancora in fase di sperimentazione in questo momento.

Altri trattamenti

Insieme ai trattamenti che tengono lontano il tuo mieloma multiplo, altri trattamenti di supporto sono molto importanti. Questi sono farmaci per gestire i sintomi del mieloma o gli effetti collaterali del trattamento del mieloma. Questi possono includere:

Bifosfonati o denosumab per la salute delle ossa
Trattamento per il dolore osseo (farmaci, radiazioni o chirurgia)
Trattamento per il calcio del sangue che diventa troppo alto
Eritropoietina per aumentare i globuli rossi
Cura speciale e idratazione per mantenere i reni funzionanti bene
Vaccini e monitoraggio attento e trattamento per le infezioni
Fluidificanti del sangue per prevenire coaguli di sangue

Effetti collaterali comuni del trattamento

Ogni farmaco ha il suo profilo di effetti collaterali, e il medico prenderà in considerazione questi fattori nel raccomandare un particolare regime. È anche importante che tu venga avvertito di queste possibilità in modo che tu possa riconoscerle rapidamente e riportarle dal medico. L'elencazione di tutti i potenziali effetti collaterali va oltre lo scopo qui, ma segue una panoramica semplificata di alcuni dei problemi comunemente descritti.
Quasi tutti i farmaci per mieloma multiplo sono "mielosoppressivi", il che significa che possono causare un basso numero di globuli rossi. Questo è buono nel senso che le cellule tumorali sono nella famiglia dei globuli rossi ed è buono uccidere le cellule tumorali, ma tu vuoi i tuoi globuli sani (cellule rosse, bianche e piastriniche), in buoni numeri per trasportare l'ossigeno e combattere l'infezione e mantenere l'equilibrio tra sanguinamento / facile lividi e coaguli di sangue. La maggior parte dei regimi è anche associata a un certo grado di disturbi gastrointestinali (nausea / vomito) e alla stanchezza come possibilità, sebbene ogni individuo sia diverso nella misura in cui sperimenterà queste cose.
Anche le complicanze cardiovascolari derivanti dal trattamento del mieloma multiplo, che possono includere cose come il peggioramento delle malattie cardiache e i coaguli di sangue, sono relativamente comuni. È importante che il medico abbini il trattamento al profilo di rischio, ad esempio se hai già una malattia cardiaca.
Bortezomib, l'inibitore del proteasoma in molte triplette, sembra essere unicamente benefico per i reni. Al contrario, un effetto collaterale include neuropatia periferica (diminuzione della sensazione e intorpidimento e formicolio delle mani e dei piedi).
Come trattare i sintomi della neuropatia periferica Il lenalidomide è teratogeno (può disturbare lo sviluppo di bambini non ancora nati) e comporta anche avvertenze di scatola nera per tossicità ematologica (basso numero di globuli rossi), tromboemboli venose / arteriose (gravi effetti collaterali tra cui coaguli di sangue nel corpo e danno al fegato.
Daratumumab, un anticorpo che bersaglia il CD38 (un marcatore all'esterno delle cellule del mieloma e di altre cellule immunitarie), può portare a gravi reazioni all'infusione. Queste reazioni sono più comuni con la prima somministrazione e meno comuni da allora in poi, ma possono essere gravi. Ci sono protocolli istituiti con pre-farmaci per minimizzare questi rischi.