Comprensione del tratto criptogenetico
Sfortunatamente, fino al 40 percento degli americani che hanno un ictus finisce con la classificazione dell'ictus criptogenetico, il che significa che anche dopo una valutazione medica completa la causa del loro ictus rimane sconosciuta. Senza conoscere la causa, il trattamento ottimale del loro ictus può essere basato solo su congetture.
Per diversi anni i ricercatori hanno cercato di capire quali condizioni mediche hanno maggiori probabilità di provocare ictus senza lasciare un'impronta chiara, cioè quali condizioni mediche hanno più probabilità di produrre ictus criptogenici. I due colpevoli che hanno attirato maggiormente l'attenzione sono il forame ovale pervio (PFO) e la fibrillazione atriale. Decidere se un PFO può essere la causa di un ictus criptogenetico si è dimostrato difficile e controverso.
Meno controverso è il pericolo rappresentato dalla fibrillazione atriale. L'ictus, la complicanza più temuta della fibrillazione atriale, è troppo frequente nei pazienti con questa aritmia. E ora sembra che la fibrillazione atriale possa essere una causa molto più comune di ictus criptogenico di quanto non avessimo realizzato in precedenza.
Fibrillazione atriale e ictus criptogenetico
Mentre spesso causa sintomi significativi (come palpitazioni e vertigini), gli episodi di fibrillazione atriale possono verificarsi anche senza produrre alcun sintomo di sorta. In questi casi, né il paziente né il medico possono avere alcuna idea che si stia verificando la fibrillazione atriale. Sta diventando sempre più chiaro che tali episodi di fibrillazione atriale "subclinica" (cioè non riconosciuta) sono una causa importante di ictus criptogenico.
Lo studio CRYSTAL-AF, che ha tentato di misurare la frequenza con cui la fibrillazione atriale subclinica potrebbe essere responsabile di ictus criptogenici, ha esaminato 414 persone che avevano precedenti ictus criptogenici. Gli investigatori hanno impiantato un piccolo monitor cardiaco sottocutaneo - il dispositivo Reveal (Medtronic, Inc.) - in essi che può monitorare il ritmo cardiaco di una persona fino a tre anni.
Alla fine dello studio, il 30% dei pazienti con monitor cardiaco impiantato ha avuto episodi di fibrillazione atriale precedentemente insospettata. Al contrario, in un gruppo di controllo di 220 pazienti i cui tratti crittogeni sono stati valutati senza tale monitoraggio cardiaco a lungo termine, sono stati identificati episodi di fibrillazione atriale in meno del 2%.
Questo suggerisce due nuove cose sulla fibrillazione atriale e l'ictus criptogenetico. Innanzitutto, la fibrillazione atriale subclinica è probabilmente responsabile di molti più casi di ictus criptogenico di quanti ne avessimo precedentemente conosciuto. E il secondo monitoraggio a lungo termine può essere necessario per identificare i pazienti che hanno questo problema. (Il tempo medio impiegato dal monitor impiantabile in questo studio prima di rilevare la fibrillazione atriale era di 84 giorni).
Questo studio certamente non dimostra che la fibrillazione atriale fosse responsabile degli ictus criptogenici in tutti questi pazienti, né provasse che l'uso di farmaci anti-coagulazione avrebbe migliorato i loro risultati. Saranno necessarie prove di esito randomizzato a lungo termine per dimostrare definitivamente queste cose. Ma sappiamo che le persone con ictus criptogenetico hanno un alto rischio di ictus ricorrente, che la fibrillazione atriale aumenta notevolmente il rischio di ictus e che la terapia anti-coagulazione riduce notevolmente il rischio di ictus nella fibrillazione atriale. Tenendo a mente questi fatti, il 97% dei pazienti nello studio CRYSTAL-AF identificati come affetti da fibrillazione atriale subclinica sono stati sottoposti a farmaci anti-coagulazione dai loro medici.
Monitoraggio cardiaco a lungo termine
Sulla base di ciò che sappiamo oggi, il monitoraggio cardiaco a lungo termine dovrebbe essere almeno considerato nei pazienti che hanno avuto un ictus criptogenetico, soprattutto se i loro medici avrebbero cambiato la loro raccomandazione sul trattamento in base al risultato di tale monitoraggio.
Il monitoraggio cardiaco a lungo termine è abbastanza fattibile nella pratica clinica di routine. È ora possibile utilizzare monitor cardiaci indossabili per un massimo di 30 giorni, una durata del monitoraggio che è stata indicata per identificare una percentuale sostanziale di pazienti con fibrillazione atriale subclinica. E i monitor cardiaci impiantabili a lungo termine - quelli utilizzati nello studio CRYSTAL-AF così come i minuscoli modelli di "nuova generazione" - sono disponibili per uso clinico.
Se tu o una persona cara avete avuto un ictus criptogenetico e se il vostro medico cambierà la vostra terapia a seconda che venga diagnosticata o meno la fibrillazione atriale, allora dovreste parlare con il medico della possibilità di un monitoraggio cardiaco a lungo termine.
