Valutare il rischio chirurgico in quelli con malattia epatica

Se ha una grave malattia del fegato, come l'epatite alcolica o l'epatite B o C e necessita di un intervento chirurgico non correlato al fegato, le cose possono complicarsi. La decisione di procedere con la chirurgia in questo scenario non è presa alla leggera. I medici devono prendere in considerazione diversi fattori per determinare il rischio operativo e se si verificheranno gravi complicazioni o morte a causa di un intervento chirurgico.
Più specificamente, in coloro la cui funzionalità epatica è già compromessa da una malattia acuta o cronica, la chirurgia può far pendere la bilancia in favore di scompenso del fegato, o peggioramento di malattie del fegato, insufficienza epatica e morte. Pertanto, la chirurgia deve essere attentamente considerata se si ha una malattia del fegato.
I fattori che sono valutati in potenziali candidati chirurgici con malattia epatica includono i seguenti:

• acuità, causa e gravità della malattia del fegato
• tipo di intervento chirurgico
• urgenza della chirurgia
• tipo di anestesia
• gocce intraoperatorie della pressione sanguigna

Diamo un'occhiata ai vari fattori che gli ospedali, i chirurghi, gli epatologi (specialisti del fegato) e vari altri membri del team sanitario considerano prima di determinare se una persona con una malattia del fegato è candidata per un intervento chirurgico.

Esame fisico

Come appare un candidato chirurgico, o la sua presentazione clinica prima dell'intervento chirurgico è una parte importante della valutazione del rischio chirurgico in quelli con malattia epatica.
In genere, un medico cercherà i seguenti segni e sintomi che sono indicativi di epatite acuta:

• nausea
• itterizia
• vomito
• sudorazioni notturne
• prurito (prurito)
• perdita di peso

Nelle persone con cirrosi, molti dei seguenti segni si verificano secondari all'ipertensione portale e indicano una prognosi peggiore e suggeriscono una cirrosi scompensata.

• aumento della circonferenza addominale (indicativo di ascite)
• aumento di peso (indicativo di ascite)
• cambiamenti di memoria (indicativi di encefalopatia epatica)
• recente sanguinamento gastrointestinale (indicativo di sanguinamento da varici)
• cambiamenti nel ciclo sonno-veglia
• ittero (ingiallimento degli occhi, della pelle e di altre mucose)

Molte persone con cirrosi sperimentano cambiamenti nei modelli di sonno. Questi cambiamenti sono stati classicamente attribuiti all'encefalopatia epatica e al metabolismo epatico della melatonina; tuttavia, non abbiamo ancora chiarito l'esatta fisiopatologia di questi disturbi del sonno.

Severità della malattia epatica

Le persone con epatite acuta o cirrosi scompensata, oltre a insufficienza epatica acuta, non devono essere sottoposte a intervento chirurgico. Questo ha senso perché non si desidera che il paziente abbia un funzionamento epatico gravemente compromesso al momento dell'intervento. In generale, la presenza di cirrosi influenza negativamente i risultati chirurgici. I candidati migliori per la chirurgia includono persone con epatite cronica e senza funzione epatica scompensata.
Per quanto riguarda la chirurgia elettiva, la cirrosi e l'epatite acuta sono ragioni precise per evitare un intervento chirurgico. Se hai una grave malattia del fegato, dovresti evitare un intervento chirurgico quando possibile.
Tre diversi metodi di valutazione basati sull'evidenza sono usati per determinare se una persona con malattia epatica è un buon candidato per la chirurgia: il punteggio Child-Pugh, il modello per il punteggio della malattia epatica terminale (MELD) e la misurazione dell'epatopatia gradiente di pressione venosa (HVPG). Di nota, l'HVPG è usato solo nei grandi centri medici accademici e non è disponibile ovunque. Tuttavia, è straordinariamente bravo a predire prognosi o esiti clinici.

Flusso ematico epatico

Probabilmente la cosa più grave che può accadere durante l'intervento chirurgico in quelli con malattie del fegato è la diminuzione del flusso di sangue ossigenato nel fegato. Questo diminuito flusso sanguigno porta a ischemia epatica e necrosi (morte delle cellule epatiche), che può portare a scompenso o insufficienza epatica, così come il rilascio di mediatori infiammatori che possono innescare il fallimento di più organi.
In genere, le arterie forniscono sangue ossigenato agli organi. Tuttavia, nel fegato, la fornitura di sangue ossigenato proviene sia dall'arteria epatica che dalla vena porta. In effetti, la vena porta fornisce la maggior parte del sangue ossigenato nella maggior parte delle persone.
Durante l'intervento chirurgico, la pressione sanguigna e la gittata cardiaca diminuiscono. Queste gocce riducono il flusso di sangue ossigenato nel fegato. Tipicamente, l'arteria epatica si dilata o si espande per raccogliere il lasco e compensare il flusso diminuito di sangue ossigenato verso il fegato attraverso la vena porta. Tuttavia, nelle persone con cirrosi, i cambiamenti cronici nell'architettura del fegato, come la fibrosi e la nodularità, compromettono la capacità dell'arteria epatica di dilatarsi e aumentare il flusso di sangue ossigenato nel fegato. Inoltre, gli anestetici interferiscono anche con la dilatazione compensatoria dell'arteria epatica, aggravando così il problema.
In altre parole, le persone con cirrosi hanno difficoltà a compensare le cadute di flusso sanguigno al fegato, causate da interventi chirurgici e anestesia, oltre che da un'architettura alterata del fegato. Senza un adeguato flusso di sangue ossigenato nel fegato durante l'intervento, una persona può sperimentare gravi danni al fegato e insuccessi. 

Tipo di intervento chirurgico

Prima di operare su una persona con malattia epatica, è importante valutare se il tipo specifico di intervento chirurgico possa mettere la persona a rischio anche maggiore di complicanze.
Durante chirurgia addominale (si pensi alla laparotomia), qualsiasi contatto diretto con i vasi sanguigni del fegato può causare ulteriori traumi e danni al fegato. Inoltre, frugando intorno a questi vasi sanguigni può ridurre ulteriormente il flusso di sangue al fegato durante l'intervento chirurgico.
Le persone con gravi malattie del fegato, come la cirrosi, di cui hanno bisogno chirurgia d'urgenza a causa di un insulto circolatorio, come la sepsi o il trauma, sono ad alto rischio di morte dopo la procedura.
Chirurgia cardiovascolare interferisce ulteriormente con il flusso di sangue al fegato e aggrava il problema. Inoltre, i pressori (farmaci somministrati per aumentare la pressione sanguigna durante il periodo perioperatorio) e il bypass cardiopolmonare possono peggiorare il danno epatico.
Come accennato in precedenza, gli anestetici possono anche ridurre la pressione sanguigna e il flusso di sangue al fegato e contribuire ulteriormente al danno epatico. Inoltre, nelle persone affette da malattie del fegato, gli anestetici possono rimanere più a lungo e non essere metabolizzati così facilmente, con conseguente maggiore durata d'azione.

Conclusione

In primo luogo, se i tuoi enzimi epatici sono semplicemente elevati ma la tua malattia epatica è controllata in altro modo, potresti essere un buon candidato per un intervento chirurgico. Secondo, se hai un'epatite cronica con una funzionalità epatica relativamente buona, potresti comunque essere un buon candidato per un intervento chirurgico. Terzo, se hai l'epatite alcolica e hai smesso di bere per un po 'di tempo e non hai riacutizzazioni nella malattia, potresti essere un buon candidato chirurgico.
Si prega di tenere presente che solo perché si ha la cirrosi non significa che non si può avere un intervento chirurgico. Tuttavia, la presenza di cirrosi influisce sicuramente sui risultati e quindi non deve essere compensata al momento dell'intervento (pensare a ittero, ascite, gastrointestinale o varici, sanguinamento e così via).
Se hai un'epatite acuta o una cirrosi scompensata, la chirurgia è probabilmente una cattiva idea. È meglio pensare al fegato in persone con gravi malattie del fegato come l'epatite o la cirrosi come un gigante addormentato. Essenzialmente, i chirurghi stanno operando attorno a un gigante addormentato, e riacutizzazioni o funzione epatica inibita secondaria a cirrosi scompensata rendono questo gigante addormentato molto irrequieto.
Le conseguenze della chirurgia in quelli con malattie del fegato possono diventare piuttosto serie. Alcune persone sperimentano insufficienza epatica e muoiono dopo tale intervento chirurgico. Pertanto, la raccomandazione di eseguire un intervento chirurgico in persone con malattie del fegato è attentamente considerata dal team sanitario. Inoltre, come paziente, devi anche fornire il consenso informato o accettare la procedura.
Dovresti chiedere di fornire il consenso informato solo dopo che il tuo medico e il personale sanitario hanno descritto completamente i rischi, i benefici e le conseguenze della procedura. Ricorda che anche l'intervento chirurgico è una decisione che prendi.