Da quale terapia per l'HIV dovrei iniziare?

Con l'introduzione di farmaci di nuova generazione, scegliere la giusta terapia di combinazione dell'HIV è spesso semplice come scegliere una compressa giornaliera, tutto in uno rispetto a un'altra compressa giornaliera, tutto in uno. E nella maggior parte dei pazienti trattati di recente, è semplice come quello che richiede poco più di un paio di esami del sangue e una revisione approfondita della storia medica per accertare quale combinazione di farmaci funzionerà meglio per voi come individuo.
Tuttavia, fare la scelta giusta non riguarda sempre la convenienza. Mentre avere una soluzione all-in-one come Atripla, Complera o Genvoya potrebbe certamente rendere la vita più facile da un punto di vista dell'aderenza, fattori genetici, clinici o anche personali suggeriscono spesso approcci alternativi alla terapia.
In definitiva, l'obiettivo del trattamento informato è quello di individuare la terapia in modo che i farmaci funzionino per il maggior numero di anni con effetti collaterali minimi e massima soppressione virale (misurata dalla carica virale dell'HIV). Per fare ciò è necessario valutare i seguenti fattori di trattamento:

Tipi di farmaci preferiti nella terapia di prima linea

Le linee guida per il trattamento sono cambiate considerevolmente nel corso dell'ultimo decennio, allontanandosi da alcuni farmaci (o classi di farmaci) noti per essere più tossici o per essere più inclini a sviluppare la resistenza ai farmaci.
Nelle attuali linee guida statunitensi, è stata posta maggiore enfasi sull'uso degli inibitori dell'integrasi (ISTI) nella terapia di prima linea, con quattro delle sei terapie preferite che incorporano i farmaci ISTI darunavir (trovati in Triumeq e Tivicay), raltegravir (Isentress) o elvitegravir (trovato in Vitekta, Stribild e Genvoya).
Il razionale per lo stato preferito include una migliore tollerabilità, minori effetti collaterali del trattamento e profili di resistenza molto migliorati (il che significa che sono meglio in grado di superare qualsiasi resistenza al farmaco preesistente che il virus possa avere). Tutte le terapie preferite vengono prese una volta al giorno, un riconoscimento che la facilità d'uso è un fattore importante nel mantenimento dell'aderenza ottimale del trattamento.

Trucco genetico del tuo virus

Non esiste un tipo di virus HIV. Nel corso della terapia anti-HIV, il virus subirà continue mutazioni, alcune delle quali conferiscono resistenza ai farmaci. Poiché questo virus mutato viene trasmesso da persona a persona, viene anche superata la resistenza (una condizione indicata come resistenza trasmessa o acquisita).
Circa uno su sei di recente infettati negli Stati Uniti acquisirà resistenza ad almeno una classe di farmaci anti-HIV. Anche la resistenza ai farmaci multi-classe acquisita è comune.
Al fine di garantire che la terapia di prima linea sia in grado di superare tali ostacoli, vengono eseguiti test genetici (comunemente indicati come genotipizzazione) per identificare quali mutazioni hanno il virus e se tali mutazioni conferiscono resistenza. La selezione dei farmaci si basa su un'attenta analisi dei risultati genotipici.
Nelle impostazioni limitate alle risorse in cui la genotipizzazione non viene eseguita di routine, la scelta del farmaco si basa su una valutazione istruita di (a) le varianti resistenti conosciute o presunte all'interno di una particolare regione geografica e (b) i farmaci disponibili noti per superare meglio tale resistenza.

Fattori fisiologici e psicologici

Chiaramente, la salute generale del paziente dirige come il trattamento viene comunemente prescritto nelle persone con HIV. Lo stato immunitario del paziente (misurato dal conteggio del CD4) può motivare l'uso di un farmaco rispetto all'altro. Alcune condizioni mediche possono anche escludere l'uso di alcuni agenti antiretrovirali, perché il farmaco può esacerbare una condizione preesistente o causare una riacutizzazione dei sintomi.
Tra gli esempi:

• L'uso di tenofovir è controindicato in persone con disfunzione renale grave in quanto può causare insufficienza renale in alcuni pazienti. Una tale condizione potrebbe escludere l'uso dei farmaci contenenti tenofovir Viread, Truvada, Stribild, Complera e Atripla.
• Pazienti con depressione clinica, ansia, schizofrenia, disturbo bipolare o qualsiasi altra grave condizione psicologica / psichiatrica potrebbero essere avvertiti dell'uso di efavirenz, un farmaco noto per influenzare direttamente il sistema nervoso centrale (causando sogni vividi, problemi di concentrazione e disturbi del sonno) . Ognuna di queste condizioni potrebbe escludere l'uso di Sustiva e del farmaco Atripla contenente efavirenz.
• Le persone con insufficienza epatica nota o diagnosticata (comprese quelle con epatite) dovrebbero evitare farmaci che possono aggravare la condizione. Ciò è causato dal metabolismo di questi farmaci nel fegato, che può portare a un accumulo di sostanze chimiche tossiche (una condizione nota come epatotossicità). L'uso di Aptivus (tipranavir) è controindicato in tali casi, come lo sono numerosi altri agenti antiretrovirali in manifestazioni più gravi di disfunzione epatica.

Interazioni farmaco-farmaco

Le interazioni farmaco-farmaco sono eventi comuni in un paziente in terapia con l'HIV, con alcune interazioni che richiedono un cambiamento della dose e altre richiedono la cessazione dell'HIV o della droga associata.
Una delle interazioni più comuni riguarda i farmaci usati per trattare la tubercolosi (TB), con non meno di 13 molecole antiretrovirali controindicate per l'uso con i farmaci antitubercolari rifampicina e rifapentina.
Allo stesso modo, una dozzina di farmaci anti-HIV non vengono utilizzati insieme ad alcuni farmaci per l'epatite C, il loro uso combinato riduce l'efficacia e gli esiti di uno o di entrambi i farmaci. Lo stesso vale per i farmaci ipolipemizzanti Mevacor (lovastatina) e Zocor (simvastatina), che non dovrebbero essere assunti con molti farmaci anti-inibitori della classe delle proteasi H.IV.
Più sorprendentemente, forse, il rimedio a base di erbe da banco L'erba di San Giovanni è controindicato per l'uso con tutti i farmaci per l'HIV poiché è noto che riduce significativamente la concentrazione di droga nel sangue.
È importante consigliare sempre al proprio medico eventuali farmaci, sia prescritti che non prescritti, che si stanno assumendo regolarmente o meno.

Fattori di stile di vita e altre considerazioni

Il trattamento informato dell'HIV tiene conto dello stile di vita di una persona e di come il trattamento possa avere un impatto negativo su tale stile di vita. E spesso non è una chiamata facile. Anche nei casi più apparentemente "semplici" - dove, ad esempio, il lavoro irregolare del turno potrebbe rendere gli effetti neurologici di efavirenz intollerabili - dovrebbe essere presa cura in più per assicurare che il trattamento sia adattato tanto al senso di benessere del paziente quanto a i risultati clinici.
Le donne in età fertile, per esempio, dovrebbero essere informate sul rischio di efavirenz sullo sviluppo fetale e hanno prescritto una terapia alternativa in caso di possibile gravidanza. 
Nei pazienti più anziani, che come popolazione hanno una maggiore probabilità di compromissione renale, il tenofovir può essere sostituito per evitare il rischio di insufficienza renale.
I pazienti in terapia con metadone (usati per trattare la dipendenza da oppiacei) possono anche essere invitati a evitare efavirenz, così come Viramune (nevirapina) e Kaletra (lopinavir / ritonavir), poiché possono diminuire l'efficacia di entrambe le terapie. Allo stesso tempo, è necessario prendere in considerazione l'uso di opzioni di trattamento semplificate in una popolazione in cui la coerenza di aderenza è spesso problematica.