Qual è la cascata del trattamento dell'HIV?

Il Trattamento HIV a cascata è un modello rappresentativo utilizzato dalle agenzie federali, statali e locali per identificare meglio le lacune nell'erogazione dell'assistenza alle persone che vivono con l'HIV. Anche conosciuto come il HIV / AIDS Care Continuum, il modello offre un'illustrazione convincente della percentuale di americani impegnati in ogni fase della cura dell'HIV in ordine discendente da:

1. Il numero stimato di persone infette da HIV;
2. La proporzione che è stata diagnosticata;
3. La proporzione che è stata collegata alla cura;
4. La percentuale che viene trattenuta in cura;
5. La proporzione che richiede la terapia antiretrovirale;
6. La proporzione che effettivamente riceve la terapia, e;
7. La proporzione in grado di mantenere i carichi virali non rilevabili (considerata la misura del successo del trattamento).

Il modello è stato descritto per la prima volta dal Dr. Edward Gardner e dai suoi colleghi presso il Dipartimento della Sanità di Denver nel marzo 2011. L'analisi ha rilevato che c'è stata una significativa riduzione tra ogni fase del continuum fino al punto in cui ha creato una piramide invertita contesto schematico ( vedere l'illustrazione).
Nel suo aspetto più sconvolgente, quello che mostra la terapia per il trattamento dell'HIV è quello dei quasi 1,2 milioni di americani che si stima abbiano l'HIV, solo il 25% circa è riuscito a navigare con successo il continuum assistenziale dalla diagnosi al trattamento fino alla completa soppressione dell'attività virale dell'HIV.
Peggio ancora, tra il 66% di coloro che sono inizialmente collegati all'assistenza, quasi la metà di questi (circa 219.000 persone) viene persa per seguire o non è in grado di accedere all'assistenza specifica per l'HIV.
Mentre ci sono stati progressi nella diagnosi dei pazienti e nel collegamento all'assistenza dal 2010 al 2012 (aumentando rispettivamente del 2% e del 4%), le perdite comprese tra il 3% e il 4% sono state rilevate in tutte le altre categorie.

Cosa ci dice la cascata del trattamento dell'HIV

Queste cifre sottolineano le sfide future per i politici, poiché le attuali linee guida statunitensi richiedono non solo il test universale dell'HIV su tutti gli americani di età compresa tra 15 e 65 anni, ma richiede anche l'inizio della terapia per l'HIV al momento della diagnosi indipendentemente dal numero di CD4.
In definitiva, l'obiettivo di queste politiche è quello di trattare efficacemente quante più persone possibile per far cadere il cosiddetto "carico virale della comunità" (CVL) all'interno di popolazioni ad alta prevalenza. In tal modo, la diffusione dell'HIV potrebbe essere drasticamente ridotta in quanto l'infettività di quella popolazione diminuiva gradualmente.
Tuttavia, si chiede se questi obiettivi possano essere realisticamente raggiunti date le significative lacune nel continuum assistenziale, in particolare tra gli afroamericani che hanno meno probabilità di essere collegati all'assistenza (62%) e meno probabilmente raggiungono la soppressione virale (21% ).
I giovani americani (età 25-34 anni) vanno ancora peggio, con solo il 56% legato alla cura e solo il 15% che raggiunge la carica virale non rilevabile.
Inoltre, alcuni hanno sostenuto che, come strumento, la CVL è un indicatore errato di infettività in quanto sottostima l'impatto di individui con elevate cariche virali sottovalutando le cariche virali di coloro che rimangono non diagnosticati. Uno di questi studi, condotto dall'Università di Chapel Hill, nella Carolina del Nord, suggerisce che il CVL può essere in realtà il doppio di quello attualmente riportato quando si effettuano gli aggiustamenti epidemiologici.

Chiudere le lacune

Al fine di restringere alcune delle lacune nel continuum assistenziale, sono stati studiati sistemi di assistenza assistenziale potenziati da parte di numerose autorità sanitarie statali e municipali. Tra gli obiettivi principali:

• Fornire maggiore accesso all'assistenza specifica per l'HIV, in particolare per le comunità emarginate. Un maggiore accesso a Medicaid e all'assicurazione sanitaria privata ai sensi dell'Affordable Care Act può contribuire ad alleviare le disparità sanitarie nelle popolazioni colpite.
• Semplificare l'assunzione testando, collegando alle cure e trattando i pazienti in una struttura integrata (un sistema popolarmente noto come TCL-Plus). San Francisco, Los Angeles, Birmingham e Washington, D.C. sono tra le città degli Stati Uniti regolarmente citate per esibire le migliori pratiche TLC-Plus.
• Intensificare gli sforzi per localizzare i pazienti "perduti" e ricollegarli all'assistenza. Nel 2013, il Dipartimento di salute e igiene mentale della città di New York è riuscito a trovare 689 dei 797 pazienti HIV persi al follow-up, eventualmente ricollegando il 77% di loro a cure mediche appropriate.
• Condividere le cartelle cliniche elettroniche tra le agenzie sanitarie autorizzate per garantire "l'outreach elettronico" a coloro che sono persi al follow-up o che necessitano di cure. Tra il 2009 e il 2011, il Dipartimento della Sanità della Louisiana è stato in grado di identificare e allertare 345 pazienti HIV positivi attraverso il loro Louisiana Public Health Information Exchange (LaPHIE), un database elettronico di salute elettronica bidirezionale in tempo reale.  

• Esplorare entrambi i mezzi nuovi e tradizionali per migliorare l'aderenza tra le persone in terapia antiretrovirale. Ciò include l'aumento delle interazioni medico-paziente. Gli studi suggeriscono che i pazienti con una visita medica all'anno hanno il 94% in più di probabilità di ammalarsi o morire rispetto a quelli con quattro. Un'aumentata interazione medico-paziente si correla anche al miglioramento dei tassi di aderenza al farmaco.