Perché la codifica medica deve essere accurata

La codifica medica è un fattore importante per ottenere il rimborso assicurativo e per conservare i dati dei pazienti. Le richieste di codifica consentono al contraente assicurativo di conoscere la malattia o la lesione del paziente e il metodo di trattamento.
L'assegnazione delle attestazioni mediche è il processo utilizzato dagli assicuratori per esaminare la codifica e decidere se una procedura sarà rimborsata, negata o ridotta. Se c'è un errore nella codifica, può comportare il rifiuto della richiesta. La diagnosi o la procedura fatturata potrebbe non essere coperta dal programma di assicurazione, o potrebbe essere parzialmente coperta, anche se è stata pre-autorizzata
Di conseguenza, il fornitore potrebbe non essere completamente pagato per il servizio fornito, o il paziente potrebbe essere inaspettatamente responsabile per il pagamento dei servizi fuori tasca.

Pericoli di overclocking e undercoding

Ci possono anche essere conseguenze legali e finanziarie per la codifica medica imprecisa. Overcoding sta segnalando i codici in un modo che si traduce in un pagamento più elevato da parte dell'assicuratore. Questo può essere considerato come una frode e portare a perseguire penalmente, con sanzioni legali e finanziarie.
Il problema opposto è il sottoquotazione, non compresi i codici per tutte le procedure eseguite o la codifica per le procedure che vengono rimborsate a un tasso inferiore. Ciò si traduce in entrate perse per il provider.
Le informazioni di base richieste per le dichiarazioni di codifica sono ICD (International Classification of Diseases), altrimenti noti come codici diagnostici.

Codici di diagnosi e procedura

I codici di diagnosi sono usati per descrivere la diagnosi, il sintomo, la condizione, il problema o il disturbo associato al trattamento di un paziente. La diagnosi dovrebbe essere codificata al livello più alto di specificità per la visita.
Generalmente, i codici ICD vengono utilizzati insieme ai codici HCPCS (sistema di codifica di procedura comune di assistenza sanitaria). I codici HCPCS sono definiti su tre livelli.

1. I codici CPT (Terminologia procedurale corrente) di livello I sono composti da numeri a 5 cifre e gestiti dall'American Medical Association (AMA). I codici CPT vengono utilizzati per identificare i servizi medici e le procedure ordinate da medici o altri professionisti autorizzati.
2. Gli HCPCS di livello II sono codici alfanumerici composti da una lettera alfabetica seguita da quattro numeri e sono gestiti da The Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS). Questi codici identificano servizi non medici come servizi di ambulanza, attrezzature mediche durature e farmacia.
3. I codici di livello III sono codici alfanumerici W, X, Y o Z seguiti da un codice numerico a quattro cifre. Altrimenti noti come codici locali, questi codici vengono utilizzati come codice miscellaneo quando non esiste un codice di livello I o di livello II per identificarlo.

I codici più complessi sono i DRG (Diagnosis Related Groups). I DRG sono una combinazione di:

• Diagnosi
• procedure
• complicazioni
• Sintomi
• Condizioni pre esistenti
• Età e sesso

I DRG sono usati solo per codificare le richieste di ricovero. Molti assicuratori pagano in base al DRG, pertanto, l'accuratezza di tutti i componenti è essenziale per un adeguato rimborso delle richieste.
Un reclamo accurato dipende da più componenti. Rimanere aggiornati sui cambiamenti annuali della codifica, seguendo le linee guida standard di codifica e mantenendo i record dettagliati dei pazienti sono semplici modi per assicurarsi che le affermazioni mediche siano accurate.