Che cosa significa che Medicaid è il pagatore dell'ultima vacanza

Medicaid è un programma statale e federale finanziato congiuntamente che aiuta con i costi medici delle persone con reddito limitato. Destinatari di Medicaid includono adulti con basso reddito, bambini e individui con determinati tipi di disabilità. Mentre molte persone che ricevono i sussidi Medicaid non hanno altre assicurazioni, ci sono quelli che hanno un altro assicuratore, come l'assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro o Medicare, oltre a Medicaid.
Se esiste un altro pagatore, allora è Medicaid sempre il pagatore di ultima istanza. Ciò significa semplicemente che Medicaid paga sempre quando sono presenti altre assicurazioni. Questo è anche chiamato responsabilità di terzi (TPL), mentre l'altro pagatore è la terza parte che è responsabile per la copertura. Le altre due parti sono il paziente e Medicaid.

Assicurazione primaria: responsabilità civile e Medicaid

Uno studio medico o un altro operatore sanitario può richiedere a Medicaid il rimborso dei servizi. Ciò può comportare la negazione del reso al fornitore che gli consiglia di fatturare l'assicurazione primaria. Ciò accade perché Medicaid ha registrato che il destinatario ha un'altra assicurazione.
I destinatari sono tenuti a informare Medicaid di eventuali informazioni sull'assicurazione sanitaria. I fornitori sono anche responsabili della notifica a Medicaid dell'assicurazione di terzi di cui sono a conoscenza, nonché a informare Medicaid di eventuali pagamenti di terze parti che ricevono per conto del destinatario..
Ad esempio, uno studio medico chiede a un paziente in ogni visita di elencare i fornitori di assicurazione sanitaria che possono coprire la loro richiesta. Se il paziente risponde che si sono registrati con Acme Health Care, questo può essere segnalato a Medicaid. L'ufficio del medico deve inviare il reclamo ad Acme e non a Medicaid.
Le agenzie statali di Medicaid sono tenute a respingere le richieste laddove esiste una responsabilità di terzi se ricevono una richiesta senza la documentazione del pagamento dell'assicurazione primaria. La copertura assicurativa aggiuntiva non è solo limitata a Medicare e all'assicurazione sanitaria. Si riferisce anche all'assicurazione di responsabilità civile a causa di incidenti automobilistici e infortuni sul lavoro o malattia.

Pagamenti Medicaid con responsabilità di terzi

Nei casi in cui esiste una responsabilità verso terzi, se l'importo consentito da Medicaid per il servizio fornito è superiore al pagamento di terze parti, Medicaid pagherà la differenza fino all'importo consentito da Medicaid. Tuttavia, nel caso in cui il pagamento da parte di terzi sia superiore a quanto consentito da Medicaid, Medicaid effettua un "pagamento zero". Ciò significa che il fornitore deve accettare il pagamento dell'assicurazione primaria come pagamento completo e non può bilanciare il conto del paziente.
Ad esempio, l'importo consentito da Medicaid per una procedura è $ 500. Se l'assicuratore terzo paga solo $ 400, Medicaid pagherà i restanti $ 100. Tuttavia, se la terza parte paga $ 500 o più, Medicaid effettuerà un pagamento zero. Questo importo dovrebbe altrimenti uscire dalla tasca del paziente.

I rifiuti possono ancora verificarsi

È importante tenere presente che Medicaid non è un assicuratore. Medicaid è un programma che effettua pagamenti medici per conto del destinatario. Se il fornitore o il destinatario non rispettano i requisiti di assicurazione sanitaria che comportano un pagamento negato, Medicaid può negare anche a causa di non conformità.
Medicaid è regolamentato dallo stato. Pertanto, ogni stato ha i propri requisiti di fatturazione. Gli emittenti di fatture devono contattare il programma Medicaid nel loro stato per trovare informazioni di fatturazione specifiche.
Si noti che Medicaid è stato ampliato ai sensi dell'Affordable Care Act, modificando i requisiti di idoneità e l'ammontare del finanziamento ricevuto da ogni stato. Tuttavia, a partire dal 2016, c'erano ancora 19 stati che hanno optato per questa espansione.