Codifica corretta per Medicare

Un reclamo accurato dipende da più componenti. Rimanere aggiornati sui cambiamenti annuali della codifica, seguendo le linee guida standard di codifica e mantenendo i record dettagliati dei pazienti sono semplici modi per assicurarsi che le affermazioni mediche siano accurate.
La codifica delle attestazioni di Medicare ha una serie unica di requisiti che i fornitori possono fare riferimento per evitare smentite correlate alla codifica o pagamenti impropri. Questo insieme di requisiti di codifica è chiamato politica NCCI o CCI per i servizi di assistenza sanitaria statale.
La National Correct Coding Initiative (NCCI) è stata sviluppata dai Centers of Medicare e Medicaid Services (CMS) per prevenire pagamenti inadeguati di Medicare a causa di errori di codifica. 
Esistono tre tipi di modifiche NCCI:

1. Modifiche da procedura a procedura
2. Modifiche improbabili dal punto di vista medico
3. Modifiche al codice aggiuntivo

Secondo CMS, le politiche di codifica NCCI sono decise e basate su una combinazione di diverse politiche di codifica tra cui:

• Il manuale della terminologia procedurale attuale (CPT) dell'American American Association (AMA)
• Politiche Medicare locali e nazionali
• Linee guida delle società nazionali
• Pratiche mediche standard
• Attuali pratiche di codifica

Il sito Web CMS fornisce una serie di risorse per i provider per la codifica accurata e coerente delle indicazioni mediche. 

• Manuale della politica dell'iniziativa di codifica corretta nazionale per i servizi di assistenza sanitaria statale
• Modifiche NCCI utilizzate per rivendicazioni di professionisti
• Modifiche NCCI utilizzate per le richieste ospedaliere ambulatoriali nell'Editor del codice ambulatoriale (OCE)
• Domande frequenti NCCI (FAQ)
• Panoramica MUE
• Domande frequenti su MUE (FAQ)
• Codici HCPCS / CPT con valori MUE pubblicati nella tabella MUE Fornitore / Operatore DME
• Codici HCPCS / CPT con valori MUE pubblicati nella tabella MUE dei servizi per i pazienti ambulatoriali
• Codici HCPCS / CPT con valori MUE pubblicati nella tabella MUE dei Servizi dei fornitori di apparecchiature mediche durature (DME)
• Modifiche aggiornate all'aggiornamento della versione trimestrale per le modifiche NCCI e MUE pubblicati
• Pubblicazione della rete di apprendimento Medicare: "Programmi di revisione dei reclami Medicare: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT e Recovery Audit Program"
• Pubblicazione della rete di apprendimento Medicare: "Come utilizzare gli strumenti NCCI (National Correct Coding Initiative)"

NCCI: modifiche da procedura a procedura

Le modifiche da procedura a procedura NCCI si applicano ai codici di procedura CPT e HCPCS. 
I codici CPT sono codici procedurali comuni e sono stati sviluppati e brevettati dall'American Medical Association nel 1966. Si tratta di un sistema di codici alfanumerici a cinque caratteri che descrivono in un metodo standardizzato i servizi medici, chirurgici e diagnostici.
HCPCS o il sistema di codifica procedura comune Healthcare I e II. Il livello I comprende codici CPT e il livello II include codici alfanumerici che vengono utilizzati per identificare prodotti, materiali di consumo e servizi non inclusi nei codici CPT se utilizzati al di fuori dell'ufficio di un medico.
Le modifiche da procedura a procedura NCCI impediscono la segnalazione e il pagamento di servizi che non dovrebbero essere fatturati insieme al reclamo. Le modifiche NCCI possono essere trovate su quattro tabelle fornite sul sito Web CMS.
Queste tabelle sono un riferimento per ospedali e medici per identificare insiemi di codici che non possono essere presentati sulla stessa richiesta o che si escludono a vicenda. Se il reclamo ha entrambi i codici, ci sono due possibilità che possono verificarsi:

1. A seconda che il codice sia elencato nella colonna 1 o nella colonna 2 della tabella, il codice della colonna 2 verrà rifiutato. Esempio: un fornitore non dovrebbe segnalare una mammografia diagnostica unilaterale con una mammografia diagnostica bilaterale. La mammografia diagnostica unilaterale non sarà idonea al pagamento.
2. Se la tabella indica che esiste un modificatore clinicamente appropriato e il modificatore è utilizzato, entrambe le colonne saranno idonee. Esempio: utilizzare il Modificatore 59 con la procedura secondaria, aggiuntiva o inferiore come elencato nella colonna 1 o nella colonna 2, a seconda dei casi.

NCCI: modifiche tecnicamente improbabili

Le modifiche clinicamente improbabili NCCI (MUE) si applicano anche ai codici CPT e HCPCS. 
Mentre le modifiche da procedura a procedura impediscono il pagamento di procedure che non dovrebbero essere segnalate insieme su un reclamo medico, i MUE prevengono il pagamento per il numero inappropriato di unità per una singola procedura.
Alcune procedure hanno un numero massimo di unità che devono essere segnalate per lo stesso paziente Medicare (beneficiario) nella stessa data di servizio dallo stesso fornitore. Ad esempio, un codice di venopuntura deve essere segnalato una sola volta per sinistro o negherà.
Tuttavia, mentre i medici e gli ospedali sono incoraggiati a riportare solo il numero massimo consentito di unità per i codici CPT e HCPCS, devono anche seguire le linee guida sulla conformità.

1. Evitare procedure disaggregate. Alcuni servizi sono considerati all inclusive. La disaggregazione consiste nella fatturazione per le procedure separatamente che sono normalmente fatturate come singola tariffa. Ad esempio, un fornitore fattura due mammografie di screening unilaterali, invece di fatturare per 1 mammografia di screening bilaterale.
2. Evitare procedure upcoding. Il travisamento di un livello di servizio o di una procedura eseguita per addebitare un importo maggiore o per ricevere un tasso di rimborso più elevato è considerato upcoding. Upcoding si verifica anche quando un servizio eseguito non è coperto da Medicare, ma il provider fattura un servizio coperto al suo posto.

NCCI: modifiche al codice aggiuntivo

Le modifiche al codice add-on NCCI impediscono il pagamento di codici aggiuntivi considerati come parte dei codici CPT e HCPCS primari. 
I codici aggiuntivi inclusi nella procedura principale non sono riportati separatamente e pertanto non sono idonei per il pagamento. Tuttavia, vi sono alcuni codici aggiuntivi che sono complementari alla procedura principale che sono idonei per il pagamento.
Il manuale CPT identifica e ha istruzioni specifiche per la maggior parte dei codici aggiuntivi. Per le procedure che hanno uno specifico codice primario, il codice aggiuntivo non deve essere riportato come codice supplementare.