Lista di controllo di record medici a 12 punti

Una cartella clinica è una documentazione sistematica della storia e delle cure mediche di un paziente. Solitamente contiene le informazioni sulla salute del paziente (PHI) che includono informazioni di identificazione, anamnesi, risultati degli esami medici e informazioni di fatturazione.
Le cartelle cliniche erano tradizionalmente conservate in forma cartacea, con schede che separavano le sezioni. Quando i rapporti stampati sono stati generati, sono stati spostati nella scheda corretta. Con l'avvento della cartella clinica elettronica, queste sezioni possono ancora essere trovate ma come schede o menu all'interno della registrazione elettronica.

Demografia del paziente

Foglio viso, modulo di registrazione:

Nome paziente
Indirizzo e numeri di telefono (casa e cellulare)
Indirizzo email
Sesso, età, compleanno e razza (etnia)
Nome dell'occupazione e del datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono
Nome del coniuge e informazioni di contatto
In caso di informazioni di contatto di emergenza

Informazioni finanziarie

Nome, indirizzo e numero di telefono del pagatore dell'assicurazione
Nome dell'iscritto
Numero di polizza
Nome, indirizzo e numero di telefono responsabile del partito
, datore di lavoro di partito, occupazione e numero di telefono del datore di lavoro
Rapporto paziente con l'assicurato

Consenso e moduli di autorizzazione

Consenso al trattamento: per qualsiasi corso di trattamento che sia al di sopra delle normali procedure mediche, il medico deve divulgare quante più informazioni possibili in modo che il paziente possa prendere una decisione informata sulla sua cura. Questa informazione dovrebbe includere:

Diagnosi e possibilità di recupero
Il corso di trattamento raccomandato
Rischi e benefici coinvolti nel trattamento
Rischi se non viene effettuato alcun trattamento
La probabilità di successo se il trattamento è preso
Sfide di recupero e durata

Assegnazione delle prestazioni: il paziente o il fideiussore autorizza la propria compagnia di assicurazione sanitaria a effettuare pagamenti direttamente al medico, allo studio medico o all'ospedale per il trattamento ricevuto.
Il rilascio di informazioni: un'autorizzazione valida per il rilascio di informazioni sanitarie protette include:

Verifica dell'identità come la patente di guida.
Una descrizione delle informazioni da utilizzare o divulgare.
Il nome della persona o dell'organizzazione autorizzata a divulgare le informazioni.
Il nome della persona o dell'organizzazione che l'informazione deve essere divulgata.
Firma della persona autorizzata a divulgare le informazioni.

Storia del trattamento

Reclami principali
Storia della malattia
Segni vitali
Esame fisico
Storia chirurgica
Storia ostetrica
Allergie mediche
Storia famigliare
Storia di immunizzazione
Abitudini come esercizio fisico, dieta, assunzione di alcol, fumo e uso / abuso di droghe
Storia dello sviluppo

Note di progresso

Le note sullo stato includono nuove informazioni e cambiamenti durante il trattamento del paziente. Sono scritti da tutti i membri del gruppo di trattamento del paziente. Alcune delle informazioni incluse nelle note di avanzamento includono:

Osservazioni sulla condizione fisica e mentale del paziente
Cambiamenti improvvisi nelle condizioni del paziente
Segni vitali a determinati intervalli
L'assunzione di cibo
Funzioni della vescica e dell'intestino

Ordini e prescrizioni del medico

Gli ordini del medico per il paziente di ricevere test, procedure o interventi chirurgici, comprese le indicazioni agli altri membri del team di trattamento.
Prescrizioni per farmaci e forniture mediche o attrezzature per i pazienti a casa.

Consults

Giudizio e opinioni dei medici consulenti.

Rapporti di laboratorio

Record di risultati dai test di laboratorio.

Rapporti di radiologia

Record di risultati dai test di radiologia.

Note infermieristiche

Le note sugli infermieri includono documentazione separata dal medico, tra cui:

Valutazione del paziente
Processi
Intervento
Valutazione

Elenco dei farmaci

Farmaci soggetti a prescrizione e senza ricetta medica inclusi dose, metodo di assunzione e programma.

Informativa sulla privacy della HIPAA

Questo avviso, come richiesto dalla HIPAA Privacy Rule, dà ai pazienti il diritto di essere informati sui loro diritti alla privacy in relazione alle loro informazioni sanitarie protette (PHI).
Ogni ufficio medico ha la responsabilità nei confronti dei propri pazienti della legge federale di mantenere private e sicure le proprie informazioni sulla salute personale. Le divulgazioni fatte in merito alle informazioni sanitarie protette di un paziente senza la loro autorizzazione sono considerate una violazione della Regola di Privacy secondo HIPAA. La maggior parte delle violazioni della privacy non sono dovute a intenzioni malevoli ma sono accidentali o negligenti da parte dell'organizzazione.

Sviluppare un processo formale di gestione della sicurezza che includa lo sviluppo di politiche e procedure, audit interni, piano di emergenza e altre misure di salvaguardia per garantire la conformità da parte del personale dell'ufficio medico.
Sviluppare politiche per verificare le autorizzazioni di accesso, il controllo delle attrezzature e la gestione dei visitatori.
Sviluppare e fornire documentazione comprendente istruzioni su come il tuo studio medico può aiutare a proteggere le PHI (ad esempio, disconnettendo il computer prima di lasciarlo incustodito).
Stabilire un'identificazione utente unica, comprese password e numeri di pin.