Perché la tua assicurazione sanitaria non pagherà per la tua assistenza sanitaria
Quando questa affermazione o negazione della pre-autorizzazione ti accade, è normale essere arrabbiati e voler combattere il diniego. Tuttavia, prima di spendere le tue energie in questa battaglia, prima assicurati di sapere esattamente cosa è successo e perché il tuo piano sanitario non pagherà.
Durante la ricerca della causa per il rifiuto o il rifiuto della richiesta di pre-autorizzazione, otterrai informazioni preziose sugli standard di trattamento per il tuo particolare problema medico, nonché su come la tua compagnia di assicurazione sanitaria "pensa". un guerriero più competente se un combattimento con la tua compagnia di assicurazione sanitaria diventa necessario.
Motivi per cui la tua assicurazione sanitaria non pagherà per la cura di cui il tuo dottore ha bisogno
1. Ciò di cui hai bisogno non è un vantaggio coperto dal tuo piano sanitario.Quando il tuo piano sanitario nega il tuo reclamo o rifiuta la tua richiesta di pre-autorizzazione per questo motivo, in pratica sta dicendo che la tua politica non copre quel test, trattamento o farmaco, indipendentemente dalle circostanze.
Il tuo assicuratore dovrebbero sapere esattamente quali vantaggi offre la tua politica e cosa non è coperto, ma a volte il tuo assicuratore ha torto. Controlla attentamente la tua politica. Se la tua assicurazione sanitaria passa attraverso il tuo lavoro, controlla con il tuo ufficio per i benefici dei dipendenti per vedere se effettivamente hai una copertura per il servizio che la tua assicurazione sanitaria dice che non è coperto.
Negli Stati Uniti, il piccolo gruppo e i singoli piani sanitari devono ora coprire i benefici essenziali per la salute, ma i piani basati sui datori di lavoro e i piani grandfather di grandi gruppi non devono fornire questa stessa copertura. [Nella maggior parte degli stati, "piccolo gruppo" indica un datore di lavoro con un massimo di 50 dipendenti. Ma in California, Colorado, New York e Vermont, i gruppi con un massimo di 100 dipendenti sono considerati piccoli gruppi, il che significa che i loro piani sanitari coprono i benefici per la salute essenziali a meno che non siano grandipati.]
Se ritieni di essere negato i benefici della copertura che la tua politica dice che hai effettivamente, segui la procedura di ricorso delineata dal libretto del tuo piano sanitario. Inoltre, chiedi l'aiuto del tuo ufficio per i benefici dei dipendenti se la tua copertura è basata sul lavoro, o il commissario assicurativo del tuo stato se la tua assicurazione non è basata sul lavoro.
2. Hai ricevuto la cura da un fornitore fuori dalla rete quando la copertura del tuo piano sanitario è limitata ai fornitori in-network.
Se si dispone di un HMO o EPO, con pochissime eccezioni, la copertura è limitata ai fornitori in-rete con cui il piano sanitario ha un contratto. La tua assicurazione sanitaria non paga se usi un fornitore fuori dalla rete.
Se stai chiedendo la pre-autorizzazione e la tua richiesta di pre-autorizzazione è stata respinta a causa del tuo fornitore scelto, puoi semplicemente inviare nuovamente la richiesta utilizzando un provider in-network piuttosto che un fornitore fuori dalla rete.
Tuttavia, se hai già ricevuto le cure e il tuo piano sanitario non pagherà il tuo reclamo perché sei uscito dalla rete, avrai una lotta più difficile a portata di mano. Potresti avere successo se riesci a dimostrare che nessun provider in rete è stato in grado di fornire quel particolare servizio in modo da dover uscire dalla rete. Potresti avere successo anche se puoi dimostrare che si trattava di un'emergenza e sei andato dal fornitore più vicino in grado di fornire le cure di cui avevi bisogno.
3. Il tuo piano sanitario non pensa che il test, il trattamento o il farmaco siano necessari dal punto di vista medico.
Se il tuo reclamo o la richiesta di pre-autorizzazione ha ricevuto un rifiuto di necessità medica, sembra che la tua assicurazione sanitaria non paghi perché pensa che tu non abbia davvero bisogno delle cure che il medico ti ha raccomandato. Questo potrebbe essere ciò che il tuo piano sanitario sta effettivamente dicendo, ma potrebbe non esserlo.
Ci sono alcune ragioni per una negazione della necessità medica che non lo fanno veramente significa che il tuo piano sanitario pensa che la cura non sia necessaria. Per capire esattamente cosa, esattamente, il tuo rifiuto di necessità medica significa, dovrai fare un po 'di scavo. La buona notizia è che questo tipo di scavo potrebbe indicarti il percorso per ottenere l'approvazione della tua richiesta di pre-autorizzazione, o il pagamento del tuo credito, se hai semplicemente modificato il tuo approccio un po '.
Se hai ricevuto un reclamo o una pre-autorizzazione in base alle necessità mediche, questo è uno scenario in cui puoi e dovresti arruolare l'aiuto del tuo medico. Il medico ha raccomandato il servizio per un motivo e sarà in grado di comunicarlo al proprio assicuratore. In alcuni casi, l'assicuratore potrebbe quindi approvare la procedura, oppure potrebbe lavorare con il proprio medico per approvare un altro approccio che sia l'assicuratore che il medico ritengano necessario dal punto di vista medico.
Per i piani sanitari non generici, l'Affordable Care Act garantisce ai consumatori il diritto a un processo di ricorso interno ed esterno. Quindi se il tuo reclamo o la tua pre-autorizzazione viene negato, non ti arrendere! Tu e il tuo dottore potete lavorare insieme per navigare il processo di ricorso e potreste scoprire che la vostra procedura è approvata o che è stato raggiunto un accordo alternativo che vi consente di avere ancora una copertura per le cure che sarà appropriata per la vostra situazione.
4. Il tuo piano sanitario non ti riconosce come membro beneficiario e altri mix-up.
Questo tipo di scenario è più comune di quanto la maggior parte della gente possa immaginare. Nel complesso sistema sanitario di oggi, le informazioni sulla copertura devono essere trasmesse correttamente dal datore di lavoro, dal broker assicurativo o dalla cassa malati al tuo piano sanitario. Se c'è un problema tecnico o un ritardo lungo il percorso, può apparire come se non avessi un'assicurazione sanitaria, anche se in realtà lo fai.
Sulla stessa falsariga, è comune che gli assicuratori sanitari esternalizzino a una società di gestione medica il processo decisionale sull'eventuale copertura del test, del trattamento o della droga. In questo caso, le informazioni sulla copertura devono essere trasmesse correttamente dal piano sanitario all'appaltatore della gestione medica. Allo stesso modo, le informazioni sulla tua situazione medica devono fluire correttamente dall'ufficio del medico al piano sanitario o al suo appaltatore di gestione medica. Qualsiasi errore nel flusso di queste informazioni può comportare la negazione di un reclamo o il rifiuto della richiesta di pre-autorizzazione.
La buona notizia è che queste denunce o rifiuti di pre-autorizzazione possono essere relativamente facili da ribaltare una volta capito esattamente qual è il problema. Per ulteriori informazioni, vedere "Quanto Silly Mix-Ups causa una negazione della richiesta di assicurazione sanitaria".
5. La degenza ospedaliera è stata erroneamente classificata come stazionaria rispetto all'osservazione.
Se Medicare o il tuo piano sanitario si rifiutano di pagare per una degenza ospedaliera, la ragione potrebbe essere dovuta a un disaccordo sullo stato corretto del ricovero ospedaliero piuttosto che a un disaccordo sul fatto che tu abbia effettivamente o meno bisogno delle cure. Se i pazienti vengono inseriti nell'ospedale, vengono assegnati entrambi stato di osservazione o stato di degenza secondo un complesso insieme di regole e linee guida.
È comune che l'ospedale e il medico ammettente ritengano che dovresti essere ammesso allo stato di ricovero, mentre Medicare o il tuo piano sanitario pensano che dovresti essere ricoverato in ospedale in stato di osservazione. Ecco il trucco: se sei ammesso allo stato sbagliato, il tuo piano sanitario o Medicare potrebbe rifiutarsi di pagare l'intera ammissione, anche se il tuo assicuratore concorda sul fatto che hai bisogno delle cure fornite dall'ospedale. È un po 'come un fallo tecnico.
Ulteriori informazioni su questa osservazione rispetto al problema dello stato di ricovero in "Ospedalizzato nello stato di osservazione? Pagherai di più. "
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