Perché i massimali out-of-pocket dell'assicurazione sanitaria aumentano ogni anno?

Se disponi di un piano sanitario conforme all'affidabile Care Act (ACA), il tuo importo massimo non superiore a $ 7.900 nel 2019. Se hai più di una persona nel tuo piano, la famiglia combinata è fuori dalla tasca il massimo non può eccedere $ 15.800, anche se il piano deve avere un importo massimo escluso che non può eccedere $ 7.900. 
È importante capire che il massimo del tuo piano può essere inferiore di questi importi ... semplicemente non può essere più alto (a meno che tu non abbia un piano grandfathered o grandmothered). Quindi potresti avere una polizza con una franchigia di $ 1.000 e una somma massima di $ 4.000. Questo è all'interno delle linee guida dei regolamenti, ed è abbastanza comune, a seconda del livello di metallo del piano (i piani di bronzo tendono ad avere i massimi più alti possibili, spesso al massimo livello possibile, mentre i piani d'oro (e piani di platino nelle aree in cui sono disponibili) tendono ad avere i minimi massimi fuori dalla tasca, in genere un po 'più bassi del livello massimo consentito).

Un altro aumento del massimo out-of-pocket per il 2020

Nel gennaio 2019, il Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS) ha pubblicato i Vantaggi e i parametri di pagamento per il 2020. In esso, HHS ha affrontato una vasta gamma di problemi, compresi i limiti massimi, come fanno ogni anno.
Per il 2020, HHS ha proposto un importo massimo di $ 8.200 per un individuo, e $ 16.400 per una famiglia (sono richiesti massimi out-of-pocket per i piani familiari). Anche in questo caso, ci saranno molti piani disponibili con i massimi minimi disponibili. Ma nessun nuovo piano sarà in grado di avere massimi utili al di sopra di questo livello, supponendo che i massimali out-of-pocket siano finalizzati come proposto (come è avvenuto in ogni anno precedente).
Per prospettiva, il massimo esponenziale del 2014 - il primo anno in cui erano disponibili i piani conformi all'ACA - era di $ 6.350 per un individuo e $ 12.700 per una famiglia. A partire dal 2019, il massimale out-of-pocket è aumentato di oltre il 24 percento. E entro il 2020, supponendo che gli importi proposti siano stati finalizzati, il massimale out-of-pocket sarà aumentato del 29% dal 2014.

Perché il massimale out-of-pocket aumenta ogni anno?

Essenzialmente, è un metodo per tenere sotto controllo i premi e tenere il passo con l'inflazione medica. E per il 2020, HHS ha proposto un cambiamento nel modo in cui funziona la formula (i dettagli sono nel Benefit e nei Parametri di pagamento proposti), che finiranno per rendere il massimo del 2,5 percento più alto di quanto sarebbe stato altrimenti..
Negli anni precedenti, HHS ha utilizzato una formula che confrontava il premio annuale medio annuo per assicurazioni sanitarie per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro ($ 6,396 nel 2018, utilizzato per calcolare le modifiche per il 2019), con la media annuale per enrollee sanitaria premio assicurativo per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro nel 2013 ($ 5.110). Ma per il 2020, hanno proposto di includere nel calcolo i premi per i singoli piani di mercato, insieme ai piani sponsorizzati dal datore di lavoro.
Ecco come ha funzionato per il 2019: in primo luogo, consideriamo quanto più alti i premi medi patrocinati dal datore di lavoro erano nel 2018 rispetto al 2014. Quindi prendiamo 6.396 meno 5.110 e otteniamo 1.286. Quindi lo dividiamo per 5.365 per vedere l'aumento percentuale dei premi medi per enrollee per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro. Otteniamo 0,25166 o circa il 25,2 percento.
Ora prendiamo il massimo previsto per il 2014 stabilito ($ 6,350) e lo aumentiamo del 25,2 percento. Finiamo con circa $ 7.950. 
Ma c'è una disposizione nel regolamento che richiede che l'HHS si arrotonda al più vicino $ 50, quindi il risultato è stato arrotondato a $ 7.900.
In poche parole, l'idea è che i premi medi patrocinati dal datore di lavoro siano aumentati di circa il 25,2 percento dal 2013 al 2018, quindi i massimi esponenziali dovevano aumentare anche di circa la stessa percentuale dal 2014 al 2019 (perché arrotondano per difetto, l'aumento effettivo dei massimi out-of-pocket era leggermente inferiore).
Per il 2020, HHS ha proposto di esaminare il cambiamento dei premi medi del mercato privato, compresi sia i premi di mercato indivisi che i premi sponsorizzati dal datore di lavoro, dal 2013 al 2019. Gli analisti politici hanno notato che questo si tradurrà in un maggiore massimale, dal i premi nel mercato individuale sono aumentati più rapidamente dei premi nel mercato sponsorizzato dal datore di lavoro (ma ciò è dovuto ai drastici cambiamenti nel mercato individuale dovuti all'ACA: è impossibile confrontare le mele con le mele quando guardiamo ai singoli piani di mercato nel 2013 rispetto ai piani di mercato individuali nel 2014 e oltre).
Indipendentemente dal fatto che la formula includa premi di mercato individuali o solo premi per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro, è possibile che i massimi utili possano declinare da un anno all'altro, se i premi medi diminuiscono. Il 2020 sarà solo il sesto anno di avere limiti imposti per massimali extra-tascabili (prima del 2014, gli assicuratori erano liberi di fissare i loro massimali al 100% come ritenevano opportuno). E anche se finora i massimi espatriati sono aumentati ogni anno, non c'è una regola che dice che continueranno a farlo ogni anno.

Cosa significa media massima out-of-pocket?

L'importo massimo che il paziente dovrebbe pagare in un determinato anno per un importo massimo del programma (indicato anche come massimo out-of-pocket) è in rete trattamento che è classificato come benefici per la salute essenziali. Se ricevi assistenza al di fuori della rete del tuo piano, il massimo della spesa può essere più alto o illimitato.
Finché rimani in-network e ricevi assistenza coperta dal tuo piano sanitario, la tua spesa totale per l'anno sarà limitata a non più di $ 7.900 nel 2019. Ciò include una combinazione del tuo

• deducibile (l'importo che si paga prima che la maggior parte dei benefici entri in azione) 
• copays (l'importo più piccolo che si paga per vedere un medico, compilare una prescrizione, visitare uno specialista, andare al pronto soccorso, ecc), e
• coassicurazione (la percentuale del credito che paghi dopo aver pagato la tua franchigia, ma prima che tu abbia raggiunto il tuo massimale out-of-pocket).

Non tutti i piani includono tutte e tre le aree di spesa. Ad esempio, un piano sanitario ad alta deducibilità con certificazione HSA in genere non include copays, ma avrà una franchigia e può o non può avere una coassicurazione (in alcuni casi, la deducibilità sull'HDHP è il massimo al di fuori della tasca, mentre altri HDHP avranno una franchigia più una coniatura per raggiungere il massimo fuori dalla tasca).
Una volta raggiunto il massimo previsto per l'anno, il piano sanitario pagherà il 100% dei costi coperti in rete per il resto dell'anno. Ma se cambi piano a metà anno (come risultato di un evento di qualificazione che fa scattare un periodo di iscrizione speciale), i tuoi costi extra ricominceranno da capo con il nuovo piano. E anche se manterrai lo stesso piano anno dopo anno, i tuoi costi diretti ricominceranno all'inizio di ogni anno. 
Il requisito dell'ACA secondo cui i piani sanitari coprono i costi diretti si applica ai piani individuali e di gruppo, compresi i piani per grandi gruppi. Ma i piani del nonno sono esenti, così come i piani individuali e piccoli gruppi della nonna. I piani per i grandi gruppi non sono necessari per coprire i benefici sanitari essenziali dell'ACA, ma nella misura in cui lo fanno, non possono richiedere al membro di pagare di più in spese vive rispetto al massimo annuo che si applica per quell'anno.