Ragionevole e consueto per la vostra assicurazione sanitaria

Quando si tratta di assicurazione sanitaria, un termine che è possibile riscontrare è una tariffa ragionevole e consueta. È importante capire quale sia una tariffa ragionevole e consueta, e in che modo influisce sull'importo che pagherai per le tue cure.

Panoramica

Una tariffa ragionevole e consueta è la quantità di denaro che una determinata compagnia di assicurazione sanitaria (o piano sanitario autoassicurato) determina è la gamma di pagamento normale o accettabile per uno specifico servizio sanitario o una procedura medica. Le tariffe ragionevoli e abituali operano all'interno di determinate aree geografiche e il numero esatto di tali commissioni dipende dalla posizione del servizio.
Un assicuratore esaminerà il canone medio che tutti i fornitori di servizi sanitari in una data area addebitano per un particolare servizio e baserà la commissione ragionevole e consueta su tale importo. In generale, l'assicuratore non pagherà più della tariffa ragionevole e abituale per un determinato servizio, indipendentemente da quanto le bollette del fornitore di servizi medici.

Piani di assistenza gestita: si applicano tariffe ragionevoli e abituali per l'assistenza fuori rete

Quasi tutti i piani sanitari di questi giorni sono piani di assistenza gestiti (HMO, PPO, EPO o piani POS). Nei piani di assistenza gestita, fintanto che i pazienti rimangono all'interno della rete di fornitori del piano sanitario, non devono preoccuparsi di quale importo sia considerato ragionevole e abituale. Invece, la compagnia assicurativa avrà negoziato una tariffa con il fornitore. Questo tasso negoziato è simile a un tasso ragionevole e abituale, tranne che varia da un fornitore all'altro, anche all'interno della stessa area geografica e per la stessa compagnia di assicurazioni. Questo perché ci sono altri fattori coinvolti nell'impostazione della tariffa negoziata, inclusi cose come il volume di affari che la compagnia assicurativa dovrebbe inviare al fornitore e il track record del fornitore di risultati positivi.
Quando un paziente in un piano di assistenza gestita riceve un trattamento da un fornitore di servizi sanitari in rete, l'importo che il paziente deve pagare si basa sulla tariffa negoziata ed è limitato dall'ammontare della franchigia, della franchigia, della coassicurazione o dell'e- -pocket massimo.
Ma se il piano del paziente copre l'assistenza fuori dalla rete (in genere solo piani POS e PPO), la tariffa ragionevole e consueta entrerà in gioco quando il paziente esce dalla rete. Questo perché il fornitore esterno alla rete non ha firmato alcun contratto con la compagnia assicurativa e quindi non esiste una tariffa negoziata.

Alcuni esempi aiutano a mostrare come funziona

Dinesh ha un piano sanitario altamente deducibile (HDHP) con una franchigia di $ 5,000 e una rete di PPO. Il suo piano sanitario pagherà solo le cure preventive prima della franchigia. Si reca da un medico della rete che addebita $ 300 per le cure che riceve Dinesh. Ma l'assicuratore sanitario di Dinesh e il suo medico hanno già stabilito un prezzo negoziato di $ 220 per quel servizio. Quindi il dottore scrive gli altri $ 80 e Dinesh deve pagare $ 220, che contano verso la sua franchigia.
Ora diciamo che Dinesh ha un grosso credito nel corso dell'anno e soddisfa la sua franchigia totale. A questo punto, il suo piano sanitario inizia a pagare l'80% dei suoi costi di rete e il 60% dei costi fuori rete. Quindi decide di vedere un medico che non fa parte della rete del suo piano sanitario. Il suo assicuratore pagherà il 60 percento, ma questo non significa che pagheranno il 60 percento di qualsiasi accusa di medico fuori dalla rete. Invece, pagheranno il 60 percento dell'importo ragionevole e consueto.
Quindi se il dottore carica $ 500 ma l'assicuratore di Dinesh stabilisce che l'importo ragionevole e consueto è di soli $ 350, il suo piano sanitario pagherà $ 210, che è il 60 percento di $ 350. Ma il dottore si aspetta comunque di ottenere il pieno $ 500, dal momento che non ha firmato un contratto accettando un prezzo inferiore. Quindi, dopo che l'assicuratore di Dinesh paga $ 210, il medico può fatturare Dinesh per gli altri $ 290. A differenza del medico di rete, che deve cancellare l'importo della commissione al di sopra della tariffa negoziata della rete, un fornitore fuori rete non ha alcun obbligo di cancellare qualsiasi importo superiore all'importo ragionevole e consueto. [Si noti che alcuni stati hanno implementato delle regole per proteggere i consumatori da quella che viene considerata la fatturazione "a sorpresa" dell'equilibrio, che si verifica quando un paziente si reca in un ospedale della rete, ma riceve un trattamento da un fornitore fuori dalla rete mentre si trova nella rete servizio, struttura.]

Piani di indennizzo: si applicano tariffe ragionevoli e abituali, ma molte persone hanno questi piani

Secondo l'analisi 2017 della Kaiser Family Foundation sui piani sanitari sponsorizzati dai datori di lavoro, meno dell'1% dei dipendenti coperti ha piani di indennizzo tradizionali - quasi tutti hanno invece gestito la copertura delle cure (questo è cambiato negli ultimi decenni, l'assicurazione di indennizzo è caduta fuori favorire il fatto che gli assicuratori sanitari si rivolgano all'assistenza gestita nel tentativo di ridurre i costi e migliorare i risultati dei pazienti).
Ma i piani di indennizzo tradizionali operano diversamente. Non hanno reti di provider, quindi non c'è nemmeno un prezzo di rete negoziato. Gli iscritti possono vedere qualsiasi medico scelgano, e dopo che il paziente paga la franchigia, il piano di indennizzo di solito paga una certa percentuale dei costi. Ma il piano di indennizzo paga una percentuale del costo ragionevole e consuetudinario, piuttosto che una percentuale dell'importo che le fatture del fornitore medico. Si può pensare a questo come simile allo scenario fuori rete descritto sopra, poiché ogni medico è fuori dalla rete con un piano di indennizzo.
Come con i fornitori esterni alla rete quando i pazienti hanno gestito piani di assistenza, un paziente con copertura assicurativa è responsabile per le spese del medico superiori all'importo pagato dall'assicurazione. Il medico non ha l'obbligo di accettare le tariffe ragionevoli e consuete come pagamento completo e può inviare al paziente una fattura per tutto ciò che rimane dopo che il piano di indennità paga la sua parte. I pazienti possono negoziare direttamente con il fornitore di servizi medici in questa circostanza: alcuni ridurranno il conto totale se il paziente pagherà in contanti, ad esempio, o accetteranno di impostare un pagamento..

Procedure dentali

I piani di indennità sono più comuni per l'assicurazione dentale di quanto non lo siano per l'assicurazione sanitaria, ma la maggior parte degli assicuratori dentali ora utilizza le reti di assistenza gestita e i piani di indennizzo costituiscono una piccola parte del totale.
Come nel caso di un piano sanitario di indennità o di assistenza fuori rete su un piano di salute PPO o POS, la copertura di indennità dentale è basata su tariffe ragionevoli e consuete. Il piano avrà in genere una franchigia e pagherà quindi una percentuale della tariffa ragionevole e consueta per un particolare servizio dentistico. Il paziente sarà responsabile per il pagamento del resto della quota del dentista.

Quando vengono utilizzate tariffe ragionevoli e consuete, potrebbe essere richiesto il rimborso dal proprio assicuratore

Quando il tuo piano sanitario utilizza tariffe ragionevoli e consuete (al contrario di una tariffa negoziata in rete), significa che non esiste alcun accordo di rete tra il tuo piano sanitario e il fornitore di servizi medici che stai utilizzando. Questo perché o stai andando fuori dalla rete del tuo piano o perché hai un piano di indennizzo (tieni presente che se hai un piano di salute che non copre affatto l'assistenza fuori dalla rete, come generalmente accade con HMO e EPO, pagherai il conto intero se esci fuori dalla rete, le commissioni ragionevoli e consuete non faranno parte dell'equazione, in quanto il tuo assicuratore non pagherà nulla).
Quando il medico non ha un accordo con il tuo assicuratore, potrebbe non essere disposto a inviare il conto al tuo assicuratore. Invece, possono aspettarsi che tu li paghi per intero (nota che questo sarà quello che addebiteranno - non la tariffa ragionevole e consuetudinaria) e quindi chiedere il rimborso alla tua compagnia di assicurazione.
Se stai ricevendo assistenza medica con un fornitore che non ha un accordo contrattuale con la tua compagnia assicurativa, assicurati di capire in anticipo come funzionerà la fatturazione. Se hai intenzione di pagare il conto completo e quindi chiedere il rimborso parziale all'assicuratore, il medico può lasciarti pagare una parte di esso in anticipo e poi aspettare di pagare il resto fino a quando non ricevi il rimborso dal tuo assicuratore. Ma ancora una volta, questo è qualcosa che vorrete risolvere in anticipo, in modo che voi e i vostri medici si trovino sulla stessa pagina.
Conosciuto anche come: Una tariffa ragionevole e consueta è anche comunemente indicata come una tariffa usuale, una commissione ragionevole e una tariffa abituale.