Periodo di esclusione delle condizioni preesistente
In tutti tranne sei stati, l'assicurazione sanitaria venduta nel mercato individuale potrebbe escludere del tutto le condizioni preesistenti, avere premi più alti sulla base della storia medica del richiedente, o semplicemente non essere disponibile ad ogni costo se le condizioni preesistenti fossero abbastanza serie.
Nel mercato sponsorizzato dal datore di lavoro, i singoli dipendenti che erano altrimenti idonei per la copertura del datore di lavoro non potevano essere rifiutati o addebitati premi aggiuntivi in base alla loro storia medica (sebbene i premi di un gruppo potessero essere basati sulla storia clinica del gruppo in molti stati), ma i dipendenti che non hanno potuto dimostrare di aver avuto una copertura continua erano soggetti a periodi di esclusione condizionali preesistenti che variavano in lunghezza a seconda di quanto tempo il dipendente era stato precedentemente non assicurato.
Ora che l'ACA è stato implementato, la maggior parte delle persone non è più soggetta a periodi di esclusione delle condizioni preesistenti. Anche se, come discusso in seguito, i piani di nonna e grandfathered nel mercato individuale hanno regole diverse.
In che modo le esclusioni di condizione preesistenti hanno funzionato prima dell'ACA
Prima del 2014, quando l'ACA ha notevolmente rivisto il settore dell'assicurazione sanitaria, alcuni piani sanitari avrebbero accettato nuovi iscritti, ma con un periodo di esclusione delle condizioni preesistenti (cioè, un periodo di attesa prima che venga fornita la copertura per tutto ciò che riguarda la condizione preesistente). Questo era più comune per i piani sponsorizzati dai datori di lavoro rispetto ai piani di mercato individuali, poiché i singoli piani di mercato tendevano ad adottare un approccio più draconiano alle condizioni preesistenti, escludendoli indefinitamente, addebitando premi più elevati o rifiutando del tutto l'applicazione. Ma alcuni piani di mercato individuali sono arrivati con esclusioni di condizioni preesistenti solo per un periodo limitato.Se hai avuto un periodo di esclusione condizionale preesistente, non hai avuto copertura per alcuna assistenza o servizi relativi alla tua condizione preesistente per un periodo di tempo prestabilito, nonostante il pagamento dei premi mensili. Ciò significava che eventuali problemi sanitari non correlati sorti durante quel periodo erano coperti dalla compagnia di assicurazione sanitaria, ma eventuali problemi di salute che erano correlati alla condizione preesistente non erano coperti fino alla fine dell'esclusione di condizioni preesistenti periodo.
Ai sensi della HIPAA (la legge sulla portabilità e responsabilità delle assicurazioni sanitarie del 1996), i piani (di gruppo) sponsorizzati dai datori di lavoro erano autorizzati a imporre periodi di esclusione condizionali preesistenti se un nuovo iscritto non aveva almeno 12 mesi di copertura credibile (cioè, aveva non assicurati prima di iscriversi al piano di gruppo) senza lacune di 63 o più giorni. Potrebbero essere richiesti 18 mesi di copertura credibile se la persona si è iscritta al piano di gruppo in ritardo, dopo che la sua finestra di iscrizione iniziale era scaduta.
Il piano è stato permesso di guardare indietro ai sei mesi precedenti della storia medica della persona ed escludere le condizioni pre-esistenti che sono state trattate durante quei sei mesi, con il periodo di esclusione che non durava più di 12 mesi. La durata del periodo di esclusione condizionale preesistente è stata ridotta del numero di mesi in cui la persona aveva avuto una copertura credibile durante i precedenti 12 mesi. Quindi un iscritto che non era stato assicurato per quattro mesi poteva avere un periodo di esclusione condizionale di quattro mesi con il nuovo piano, supponendo che fosse stato trattato per una condizione pre-esistente negli ultimi sei mesi.
Alcuni stati hanno limitato le condizioni preesistenti oltre i limiti di HIPAA, ma in genere sono stati qualcosa a cui le persone hanno dovuto fare i conti se hanno subito un gap nella copertura prima di iscriversi a un nuovo piano prima del 2014.
Nel mercato individuale, le restrizioni HIPAA in genere non si applicavano. Gli assicuratori in molti stati spesso hanno guardato indietro a 10 o più anni della storia medica dei richiedenti, e potevano escludere condizioni preesistenti per quantità di tempo generalmente illimitate.
Condizioni pre-esistenti
Una condizione preesistente è un problema di salute che esisteva prima di applicare una polizza di assicurazione sanitaria o iscriversi a un nuovo piano sanitario.Praticamente qualsiasi problema medico potrebbe cadere sotto l'ombrello di una condizione preesistente nei giorni pre-ACA. Le condizioni preesistenti potrebbero variare da qualcosa di comune come l'asma a qualcosa di così grave come le malattie cardiache, il cancro e il diabete. Tali problemi di salute cronici che colpiscono una gran parte della popolazione sono stati tutti considerati condizioni preesistenti.
Affordable Care Act
L'Affordable Care Act ha modificato il modo in cui le condizioni preesistenti vengono gestite negli Stati Uniti. Nel mercato individuale, dal 2014, gli assicuratori malattia non sono stati in grado di tenere conto della vostra storia sanitaria al momento di decidere se vendervi o meno una polizza di assicurazione sanitaria. Non possono escludere una condizione preesistente dalla copertura, né possono farti pagare di più perché hai una condizione preesistente.Lo stesso vale per il mercato sponsorizzato dal datore di lavoro, e i piani sanitari di gruppo non hanno più periodi di esclusione condizionati preesistenti, indipendentemente dal fatto che l'iscritto abbia una storia di copertura continua e / o di condizioni preesistenti. Non appena la copertura dell'iscritto diventa effettiva, lui o lei è pienamente coperto dai termini del piano sanitario, senza eccezioni per le condizioni preesistenti.
I piani della nonna e del nonno acquistati nel mercato individuale (cioè i piani che le persone comprano da soli, piuttosto che ottenere da un datore di lavoro) sono diversi. Non devono rispettare le regole dell'ACA sulla copertura delle condizioni preesistenti e possono continuare a escludere le condizioni pre-esistenti dei membri.
I piani di mercato individuale Grandfathered non sono stati in grado di iscrivere nuovi membri da marzo 2010 e i piani di mercato individuali nonna non sono stati in grado di registrare nuovi membri dalla fine del 2013.
Ma se un iscritto già esistente aveva già un'esclusione condizionale preesistente, può continuare ad applicarsi indefinitamente.
Esclusioni di condizioni preesistenti e Medicare
Medicare copre le condizioni preesistenti, senza periodi di attesa. Ma l'assicurazione integrativa Medicare (Medigap) può imporre in alcuni casi periodi di attesa preesistenti.Non appena avrai compiuto 65 anni e ti iscrivi a Medicare Part B, inizierà la tua finestra di iscrizione iniziale di sei mesi per Medigap. Durante questi sei mesi, puoi scegliere qualsiasi piano Medigap disponibile nella tua zona e l'assicuratore deve accettarti a prescindere dalla tua storia medica. Ma se non hai avuto una copertura continua prima di iscriverti a Medicare (cioè, se hai avuto una lacuna nella copertura di oltre 63 giorni prima che il piano Medicare entrasse in vigore), l'assicuratore di Medigap può imporre un periodo di attesa fino a sei mesi prima il piano pagherà benefici per condizioni preesistenti.
Non esiste un periodo annuale di iscrizione aperto per Medigap come per Medicare Advantage e Medicare Part D. Pertanto, se si richiede un piano Medigap al termine del periodo di iscrizione iniziale, l'assicuratore può consultare la propria anamnesi per stabilire se accettare o meno il proprio applicazione e quanto addebitare. Ci sono situazioni limitate che attivano finestre con problemi garantiti, durante i quali è possibile iscriversi a determinati piani Medigap e l'assicuratore non può rifiutare in base alla storia medica. Ma se ti stai iscrivendo con un diritto garantito e non hai avuto copertura nei 63 giorni precedenti l'iscrizione, l'assicuratore di Medigap può imporre un periodo di attesa fino a sei mesi prima che il piano copra le tue condizioni preesistenti.
