In che modo Trump Healthcare riformerà l'assicurazione basata sul datore di lavoro?

Sebbene il dibattito sulla riforma dell'assistenza sanitaria sia spesso incentrato sul mercato delle assicurazioni individuali (vale a dire, per le persone che non ricevono copertura da un datore di lavoro) e Medicaid, la legislazione in esame comporterebbe alcune importanti modifiche all'assicurazione che i datori di lavoro offrono i loro lavoratori.
L'Affordable Care Act (ACA) è in vigore dal 2010 e i legislatori repubblicani hanno lavorato per abrogarlo sin da quando è stato emanato. La penna del veto del presidente Obama ha mantenuto la legge intatta fino al 2017, ma una volta che il presidente Trump è entrato in carica, c'era un modo per i repubblicani di andare avanti con i loro sforzi di abrogazione.
Il 4 maggio i parlamentari hanno approvato la legge sulla riforma dell'assistenza sanitaria, l'American Health Care Act (AHCA), dal 217 al 213, e l'hanno inviata al Senato. La legislazione aveva bisogno di 216 voti, quindi la vittoria era un margine molto stretto.
L'ufficio del bilancio del Congresso non aveva ancora firmato il progetto di legge finale prima che la Camera votasse; sono stati aggiunti tre emendamenti poiché il CBO aveva precedentemente ottenuto il disegno di legge a marzo, quindi il pieno impatto dell'AHCA non era chiaro, anche dopo che il progetto di legge era passato fuori dall'Aula. Il punteggio CBO sulla versione finale del disegno di legge è stato pubblicato il 24 maggio - quasi tre settimane dopo che la Camera ha approvato la legislazione.

L'AHCA: Take One

La strada per l'abrogazione è stata alquanto rocciosa, con una netta divisione tra i repubblicani della Camera in termini di quali parti dell'ACA dovrebbero essere modificate o abrogate. L'AHCA è stato introdotto a marzo 2017, ma è stato estratto pochi minuti prima di una votazione programmata in Parlamento il 24 marzo, dopo diverse ore di dibattito, a causa della mancanza di sostegno.
Il portavoce Paul Ryan (R, Wisconsin) inizialmente disse che i repubblicani avrebbero proseguito con altri punti della loro agenda, ma la settimana seguente l'AHCA era di nuovo sul tavolo. Il dibattito da allora si è incentrato sul tentativo di trovare una via di mezzo per unire i repubblicani che erano contrari all'AHCA. Questa è stata una sfida, dato che quei legislatori si trovano sia nei limiti moderati sia in quelli ultra-conservatori dello spettro del GOP.
Ci sono stati almeno 33 rappresentanti repubblicani che si sono opposti all'AHCA a marzo, e sebbene i repubblicani abbiano la maggioranza in Aula, possono solo approvare la legislazione se non più di 22 repubblicani votano no (tutti i democratici sono stati uniti contro l'abrogazione dell'ACA dall'inizio).

AHCA Con MacArthur Amendment e Upton Emendamento: 4 maggio Vote = Pass

I negoziati in aprile e all'inizio di maggio hanno incluso tre emendamenti aggiuntivi: l'emendamento del programma di condivisione del rischio invisibile, l'emendamento MacArthur e l'emendamento Upton.
L'emendamento invisibile al programma di condivisione del rischio è stato aggiunto all'inizio di aprile e richiede finanziamenti per $ 15 miliardi in oltre nove anni per contribuire a stabilizzare i mercati delle assicurazioni sanitarie individuali.
L'emendamento MacArthur, introdotto ad aprile dal rappresentante Tom MacArthur (R, New Jersey), consente agli Stati di rinunciare ad alcune delle protezioni dei consumatori dell'ACA, inclusi i requisiti essenziali relativi alle prestazioni sanitarie, le norme relative al rapporto di età e la valutazione della comunità.
Finché gli Stati adottano alcune misure basilari per sostenere i loro mercati assicurativi, sarebbero autorizzati a ridurre la portata dei benefici essenziali che devono essere coperti dai piani di singoli e piccoli gruppi. Sarebbero inoltre in grado di consentire alle compagnie assicurative di addebitare premi più elevati a persone con condizioni preesistenti che non mantengono una copertura continua. Una persona con una lacuna nella copertura di almeno 63 giorni nei precedenti 12 mesi verrebbe addebitata sui premi in base alla storia medica (cioè, premi più alti se hanno condizioni di salute) per i primi 12 mesi dopo l'iscrizione in un piano di mercato individuale (in alternativa , le norme AHCA regolari si applicherebbero negli stati che non cercano una rinuncia, i richiedenti con una lacuna nella copertura verrebbero imputati per i premi superiori del 30% per un anno, indipendentemente dalla storia medica).
L'emendamento MacArthur ottenne il sostegno del conservatore House Freedom Caucus, ma spinse i repubblicani moderati più lontano dall'AHCA, tra le preoccupazioni che le persone con condizioni pre-esistenti avrebbero perso le protezioni che avevano acquisito sotto l'ACA.
L'emendamento Upton, introdotto a maggio dal rappresentante Fred Upton (R, Michigan), prevede 8 miliardi di dollari in cinque anni per gli stati che rinunciano alle protezioni preesistenti, al fine di aiutare gli stati a compensare alcuni dei premi aggiuntivi che le persone con pre -esisterebbero condizioni esistenti Sebbene vi siano preoccupazioni per il fatto che 8 miliardi di dollari in cinque anni saranno insufficienti e che l'emendamento in realtà funziona a scopi incrociati con il requisito di copertura continua dell'ACHA, l'emendamento Upton ha influenzato alcuni moderati a sostegno dell'AHCA e il progetto ha squittito attraverso l'Assemblea il pomeriggio del 4 maggio.

Il Senato's Bill

A giugno, i repubblicani senati hanno presentato la loro versione del disegno di legge, intitolata Better Care Reconciliation Act (BCRA). Hanno introdotto alcune varianti del BCRA; ecco una spiegazione delle differenze tra AHCA e BCRA.
Il Senato ha anche introdotto una misura di "abrogazione e rinvio", che è essenzialmente una versione riconfezionata di un disegno di legge che il Congresso ha approvato nel 2015 (H.R.3762), ma che il Presidente Obama ha posto il veto. La nuova versione dei repubblicani del Senato di H.R.3762 è intitolata Obamacare Repeal Reconciliation Act del 2017 (ORRA). È possibile leggere un riepilogo della fattura, nonché l'analisi della fattura della CBO. È improbabile che l'ORRA vincerà abbastanza supporto tra i repubblicani del Senato perché molti di loro hanno espresso riserve sull'idea di abrogare l'ACA senza un sostituto pronto a partire.

Impatto sulla copertura sponsorizzata dal datore di lavoro

L'AHCA ha già approvato la Camera, ma la versione del Senato (la BCRA) è diversa in diversi modi. Se la versione del Senato passa, l'Assemblea dovrebbe accettare le modifiche prima che possa essere inviata al Presidente.
Ma se la legislazione di riforma dovesse essere emanata così com'è, in che modo inciderebbe sulle persone che ricevono l'assicurazione sanitaria da un datore di lavoro? La maggior parte del focus su AHCA e BCRA è stato su come cambierebbe la copertura per le persone che acquistano la propria assicurazione sul mercato o ricevono Medicaid. Ma per quanto riguarda i piani sponsorizzati dai datori di lavoro?
L'ACA ha apportato numerose modifiche all'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro. Diamo un'occhiata all'impatto che l'AHCA e la BCRA avrebbero sull'assicurazione sanitaria che le persone ricevono dai loro datori di lavoro.

Grandi gruppi: eliminazione del mandato del datore di lavoro

I datori di lavoro con 50 o più dipendenti non sarebbero più tenuti ad offrire un'assicurazione sanitaria. Secondo l'ACA, i datori di lavoro con più di 50 dipendenti devono offrire ai loro dipendenti a tempo pieno un'assicurazione sanitaria a prezzi accessibili che fornisca almeno un valore minimo (vale a dire copre almeno il 60 percento delle spese mediche medie). Se non riescono a farlo, sono soggetti a una sanzione fiscale. L'AHCA eliminerebbe tale penalità, retroattiva fino all'inizio del 2016. Quindi la regola dell'ACA che impone ai grandi datori di lavoro sarebbe tecnicamente ancora presente nei libri, ma non ci sarebbero ripercussioni per i datori di lavoro che non l'hanno seguita.
Per essere chiari, la grande maggioranza dei grandi datori di lavoro offriva già benefici per la salute prima che l'ACA lo rendesse un requisito. Ma non tutti offrivano una copertura che fosse allo stesso tempo economica (definita dall'ACA nel 2017 come copertura riservata ai dipendenti che non costa più del 9,69% del reddito familiare) e completa. Alcuni datori di lavoro richiedevano che i dipendenti pagassero premi che non corrispondevano alla definizione di ACA a prezzi accessibili, e altri datori di lavoro - in particolare nel settore dei servizi e posti di lavoro con un alto turnover - offrivano "mini-med" che coprivano una piccola quantità di assistenza medica a bassissimo limiti del beneficio (ad esempio, un piano che copriva le visite mediche di routine ma i benefici totali limitati a $ 5,000 o $ 10,000 per l'intero anno, che non va lontano se il dipendente è ricoverato in ospedale).
Un'analisi condotta da Health Affairs sulla base di dati pre-ACA (2009), ha rilevato che il 38% dei grandi datori di lavoro avrebbe potuto essere penalizzato con l'ACA se i loro benefici fossero rimasti invariati una volta entrato in vigore il mandato del datore di lavoro.
Se viene eliminata la penalità del mandato del datore di lavoro, alcuni grandi datori di lavoro potrebbero tornare a offrire una copertura ridotta, e alcuni potrebbero iniziare a richiedere ai dipendenti di pagare una quota maggiore dei premi. Questo non sarebbe popolare tra i dipendenti, quindi è probabile che non ci sarà un passaggio completo alla copertura pre-ACA. Ma è qualcosa da guardare, soprattutto se il tuo datore di lavoro ha aumentato i tuoi benefici negli ultimi anni come risultato dell'ACA.
I piccoli datori di lavoro, definiti come meno di 50 dipendenti, non sono mai stati obbligati a offrire una copertura, pertanto l'abrogazione del mandato del datore di lavoro dell'ACA non avrebbe avuto alcun impatto su di essi. Tuttavia, AHCA e BCRA eliminerebbero, a partire dal 2020, i crediti d'imposta che i piccoli datori di lavoro a basso salario possono ora utilizzare per compensare i costi dei premi fino a due anni di copertura. Sebbene non si tratti di una disposizione ampiamente utilizzata dell'ACA, la sua eliminazione potrebbe rendere più difficile per alcune piccole imprese offrire copertura.
Il Congressional Budget Office stima che entro il 2018 il numero di persone coperte dall'assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro diminuirebbe di 2 milioni sotto l'AHCA e, entro il 2026, un totale di 3 milioni di persone in meno avrebbero coperto i piani sponsorizzati dal datore di lavoro. Secondo il BCRA, il CBO stima che nel 2018 4 milioni di persone in meno avrebbero un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro, ma nel 2026 solo 2 milioni di persone in meno avrebbero un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro (rispetto a come sarebbe nel 2026 se il ACA doveva rimanere intatto).
Alcune di queste sono persone che si limitano a rinunciare ai piani dei loro datori di lavoro una volta che la penalità del mandato individuale viene eliminata ai sensi dell'AHCA o BCRA. Ma altri sono persone i cui datori di lavoro smetterebbero di offrire copertura se la penalità del mandato del datore di lavoro viene eliminata dall'AHCA.
È da notare che la precedente analisi CBO (pubblicata a fine marzo) dell'AHCA aveva previsto che il numero di persone con piani sponsorizzati dal datore di lavoro diminuisse di 7 milioni entro il 2026. Nell'analisi successiva, il CBO notò che il motivo per il più piccolo il calo del numero di persone coperte dai piani sponsorizzati dai datori di lavoro (3 milioni invece di 7 milioni) è dovuto al fatto che le singole opzioni di copertura del mercato sarebbero di qualità inferiore e meno accessibili negli stati che cercano deroghe nell'ambito dell'emendamento MacArthur..
La CBO sta progettando che un numero minore di datori di lavoro considererà il mercato individuale una valida alternativa alla copertura di gruppo per i propri dipendenti e continuerà quindi a offrire una copertura di gruppo, anche se potrebbe non averlo fatto se l'Emendamento MacArthur non fosse stato aggiunto al AHCA. Sebbene il CBO non abbia ancora messo a segno il BCRA con l'Emendamento Cruz, i datori di lavoro presumibilmente avrebbero riserve analoghe sull'invio dei loro dipendenti al mercato individuale per acquistare la propria copertura se tale modifica dovesse essere implementata come parte del BCRA (l'Emendamento Cruz avrebbe consentire agli assicuratori di offrire piani sanitari non conformi purché offrano anche alcuni piani base conformi all'ACA).
Limiti di contribuzione FSA: eliminati dopo il 2017
L'ACA limita i contributi ai conti flessibili di spesa (FSA) a $ 2.600 nel 2017, indicizzati per l'inflazione. L'AHCA e la BCRA rimuovono questa limitazione dopo la fine del 2017, ritornando a un sistema in base al quale il datore di lavoro imposta l'importo massimo che può essere fornito agli FSA dei dipendenti..

Limiti di contribuzione HSA: aumentati a partire dal 2018

Per le persone che hanno piani sanitari altamente deducibili con certificazione HSA, l'attuale limite di contribuzione per i conti di risparmio sanitario (HSA) è di $ 6.750 per una famiglia e $ 3.400 per un singolo individuo. I contributi sono al lordo delle tasse e possono essere effettuati dal datore di lavoro o dal dipendente o da una combinazione di entrambi.
Secondo AHCA e BCRA, i limiti di contribuzione sarebbero stati aumentati per eguagliare i costi massimi sostenuti per i piani sanitari. Nel 2017, sono $ 7.150 per un singolo individuo e $ 13.400 per una famiglia. Nel 2018, è previsto un aumento di $ 7.350 per un individuo e $ 14.700 per una famiglia.
Se i dipendenti possono contribuire con fondi aggiuntivi alle proprie HSA, finiranno con un reddito imponibile inferiore e pagheranno meno in tasse.

Piccoli gruppi: premi più alti per i dipendenti più anziani

L'ACA non richiede ai piccoli datori di lavoro di offrire una copertura, ma se lo fanno, la copertura stessa è regolata dall'ACA. I piani per piccoli gruppi non bisognosi (così come i singoli piani di mercato che le persone comprano da soli) hanno dei limiti in termini di premi più elevati per gli iscritti più anziani rispetto agli iscritti più giovani.
Sotto ACA, il rapporto è 3: 1. Ciò significa che un iscritto di 64 anni non può essere incriminato più di tre volte più di un iscritto di 21 anni.
Sotto l'AHCA e il BCRA, tuttavia, questo sarebbe modificato a 5: 1 (o superiore, se lo stato utilizza una rinuncia), a meno che uno stato non optasse per mantenere il rapporto di fascia d'età dell'ACA in atto (nella loro analisi del BCRA, il Progetti CBO che la maggior parte degli stati eleggerebbe per consentire il rapporto 5: 1). Con un rapporto di 5: 1, gli iscritti più anziani potrebbero essere incriminati cinque volte più giovani (è il costo addebitato dalla compagnia di assicurazione, che viene pagato parzialmente dai dipendenti e in parte dai datori di lavoro, l'importo che i datori di lavoro richiedono ai dipendenti di pagare può variare età, ma ci sono regole di discriminazione per età federale che si applicano).
L'emendamento MacArthur dell'AHCA consente agli Stati di utilizzare un rapporto di età superiore a 5: 1, il che significa che gli impiegati delle piccole imprese di età superiore ai 50 anni potrebbero potenzialmente essere accusati più di cinque volte di più dei dipendenti di 21 anni.

Piccoli gruppi: possibile eliminazione dei requisiti di livello del metallo

L'ACA richiede piani di piccoli gruppi non-grandfathered per conformarsi alle designazioni del livello di metallo dell'ACA: bronzo, argento, oro o platino. Questa è una misura del valore attuariale (la percentuale dei costi sanitari che un piano dovrebbe coprire in tutta la popolazione degli iscritti, la percentuale di copertura effettiva per un individuo specifico dipenderà da quanto viene utilizzata l'assistenza sanitaria). I piani di bronzo coprono circa il 60 percento dei costi, i piani d'argento coprono circa il 70 percento, i piani d'oro coprono circa l'80 percento ei piani di platino coprono circa il 90 percento (con un intervallo di +/- 2 punti percentuali ad ogni livello, quindi un piano d'argento può avere un valore attuariale in un intervallo compreso tra il 68 e il 72 percento).
Secondo l'AHCA, il requisito che i piani di piccoli gruppi (e singoli) siano conformi agli intervalli di valori attuariali a livello di metalli verrebbe eliminato dopo la fine del 2019. Ciò significherebbe più variazioni nei piani e renderebbe un po 'più difficile confrontare le mele con le mele quando si guardano più piani.
Sotto il BCRA, i requisiti del valore attuariale del livello del metallo non sono cambiati a livello federale, ma gli stati avrebbero la libertà di rinunciare o modificare i requisiti usando rinunce 1332, che sarebbero concesse con requisiti meno stringenti secondo le regole BCRA (1332 deroghe sono parte dell'ACA, ma l'ACA ha una guida rigorosa in termini di come e quando possono essere concessi, il BCRA eliminerebbe la maggior parte di questi requisiti).

Imposta Cadillac: sospesa fino al 2026

La tassa Cadillac dell'ACA è già stata ritardata fino al 2020, ma ha reso alcuni datori di lavoro nervosi mentre guardano alcuni anni lungo la strada. La tassa di Cadillac è un'accisa del 40% sulla parte dei premi totali al di sopra di un livello predeterminato. Il suo obiettivo è di mirare solo ai piani più alti, ma i critici temono che nel tempo si applicherebbero a un numero crescente di piani, a causa della crescita dei costi dell'assistenza sanitaria che supera l'inflazione. E nelle aree del paese in cui l'assicurazione sanitaria è particolarmente costosa (come l'Alaska, ad esempio), si applicherebbe molto di più dei piani di punta.
L'AHCA e la BCRA sospenderanno la tassa Cadillac dal 2020 al 2025, senza accise applicate in quel periodo. Entrambe le versioni della legislazione programmerebbero che la tassa entrasse in vigore nel 2026, ma è possibile che una legislazione aggiuntiva possa essere attuata da ora in poi per eliminare del tutto la tassa, poiché è impopolare su entrambi i lati del corridoio politico.

Flessibilità statale: benefici per la salute essenziali

Nel tentativo di far sì che i membri di House Freedom Caucus sostenessero l'AHCA, i legislatori hanno incluso l'emendamento MacArthur per consentire agli Stati di allentare gli standard applicabili ai benefici sanitari essenziali e alla valutazione della comunità.
Secondo l'ACA, i piani di piccoli gruppi non grandfathered (e piani di mercato individuali) devono coprire i benefici sanitari essenziali dell'ACA, e ai piccoli gruppi non possono essere addebitati premi totali più elevati in base alla storia medica dei dipendenti.
L'emendamento MacArthur consente agli Stati di decidere se far rispettare tali norme, nel tentativo di abbattere i premi per gli iscritti sani. Il trade-off, naturalmente, è che le persone con condizioni preesistenti negli stati che optano per implementare requisiti minimi potrebbero scoprire che i piani di piccoli gruppi a loro disposizione non sono così robusti come i piani attuali.
Se gli stati cercano rinunce per consentire premi più elevati per le persone con condizioni preesistenti che sperimentano una lacuna nella copertura, ciò si applicherebbe nel mercato individuale, piuttosto che nel mercato di gruppo.
Il BCRA adotta un approccio leggermente diverso, concedendo agli Stati il diritto di utilizzare 1332 esoneri per apportare modifiche che potrebbero includere la ridefinizione dei benefici essenziali per la salute. Come notato sopra, il BCRA ha un processo molto meno restrittivo per consentire agli Stati di ottenere 1332 deroghe (rispetto all'ACA). Il CBO prevede che quasi la metà della popolazione del paese vive in stati che chiederebbero 1332 esoneri per ridurre la portata di quelli che sono considerati benefici sanitari essenziali se il BCRA dovesse essere promulgato. Ciò avrebbe un impatto sui piani di singoli e di piccoli gruppi all'interno di quegli stati, con una copertura che diventerebbe meno solida nel tempo.

Protezione ridotta per tutta la vita e massimi annuali e limitazioni out-of-pocket

Secondo l'ACA, tutti i piani non-grandfathered - piani di gruppo individuali, completamente assicurati e piani autoassicurati - hanno dovuto eliminare i massimali annuali e per tutta la durata del corso (ad esempio, un piano non può limitare i benefici totali a $ 1 milione o $ 5 milioni più , come spesso era il caso pre-ACA).
Tutti i piani non-grandfathered devono anche limitare i costi out-of-pocket della rete a non più di un importo predeterminato (nel 2017, $ 7.150 per un singolo individuo).
Ma entrambe le regole si applicano solo ai benefici per la salute essenziali. Se uno stato cerca una deroga e riduce la portata dei benefici per la salute essenziali dell'ACA, le regole relative ai limiti di durata / annuale e alle limitazioni fuori dall'ordinario risulterebbero allentate. Le cose che non sono più considerate benefici per la salute essenziali non avrebbero più quelle protezioni.

Che cosa's non cambiando

Alcuni aspetti relativi alla protezione dei consumatori dell'ACA sono ampiamente diffusi e non sono previsti cambiamenti sotto l'AHCA o BCRA. Ecco cosa è probabile che rimanga lo stesso sui piani sponsorizzati dal datore di lavoro:

I giovani adulti possono rimanere sul piano sanitario di un genitore fino all'età di 26 anni.
I massimali di indennità annuali e quelli a vita sono vietati (nella misura in cui si applicano alle prestazioni sanitarie essenziali, come descritto sopra, i requisiti sempre meno rigidi per i benefici sanitari essenziali eroderebbero il divieto di massimali annuali e di durata).
I periodi di attesa per la copertura quando i dipendenti sono appena eleggibili per la copertura non possono superare i 90 giorni (questo potrebbe essere modificato con l'emendamento Cruz della BCRA, che può o non può essere nella versione finale del conto, ma a discrezione di ciascuno stato).
I costi sostenuti sono limitati (il limite del 2017 è $ 7.150 per un individuo e $ 14.300 per una famiglia, nel 2018 il limite è $ 7.350 per un individuo e $ 14.700 per una famiglia). Tuttavia, come descritto sopra, i limiti fuori tasca si applicano solo ai benefici per la salute essenziali.