Come un DRG determina quanto viene pagato un ospedale

Medicare e alcune compagnie private di assicurazione sanitaria pagano le ospedalizzazioni dei loro beneficiari utilizzando un sistema di pagamento DRG. Quando sei ricoverato come degente in ospedale, quell'ospedale assegna un DRG quando sei dimesso, in base alle cure di cui hai bisogno durante la degenza ospedaliera. L'ospedale viene pagato un importo fisso per quel DRG, indipendentemente da quanti soldi spende effettivamente per il trattamento. Se un ospedale può effettivamente trattarti con meno soldi di quanto Medicare paga per il tuo DRG, allora l'ospedale guadagna denaro per quel ricovero. Se l'ospedale spende più denaro per prendersi cura di te di quanto Medicare lo conceda per il tuo DRG, allora l'ospedale perde denaro per quel ricovero.

Cosa significa DRG?

DRG sta per "Gruppo correlato alla diagnosi". Il sistema DRG di Medicare è denominato Medicare Severity Diagnosis Related Group, o MS-DRG, che viene utilizzato per determinare i pagamenti ospedalieri nell'ambito del sistema di pagamento potenziale ospedaliero o IPPS. È il sistema utilizzato per classificare varie diagnosi di ricoveri ospedalieri in gruppi e sottogruppi in modo che Medicare possa pagare con precisione la fattura dell'ospedale. L'idea alla base dei DRG è garantire che i rimborsi di Medicare riflettano adeguatamente "il ruolo fondamentale che il caso di un ospedale mescola [cioè, il tipo di pazienti trattati dagli ospedali e la gravità dei loro problemi medici] gioca nel determinare i suoi costi"e la quantità di risorse che l'ospedale ha bisogno per trattare i suoi pazienti.
A partire da ottobre 2015, le diagnosi utilizzate per determinare il DRG sono basate sui codici ICD-10.
I DRG sono stati storicamente utilizzati per le cure ospedaliere, ma il 21st Century Cures Act, emanato a fine 2016, richiedeva ai Centri per Medicare e Medicaid Services di sviluppare alcuni DRG che si applicano agli ambulatori ambulatoriali, che devono essere il più simili possibile al DRG che si applicano allo stesso intervento chirurgico eseguito su base ospedaliera.
Medicare e gli assicuratori privati ​​stanno anche pilotando nuovi sistemi di pagamento che sono simili all'attuale sistema DRG, ma con alcune differenze fondamentali, tra cui un approccio che combina servizi ospedalieri e ambulatoriali in un unico pacchetto di pagamenti. In generale, l'idea è che i pagamenti in bundle siano più efficienti e producano risultati migliori per i pazienti rispetto ai pagamenti a pagamento (con il pagamento del provider in base a ciascun servizio eseguito)
Ulteriori informazioni su questo argomento in "DRG 101: Che cos'è un DRG e come funziona?" E in questo riepilogo dei DRG, pubblicato da CMS.

Capire quanto denaro un ospedale ottiene pagato per un dato DRG

Per capire quanto un ospedale viene pagato per un particolare ricovero in ospedale, devi prima sapere quale DRG è stato assegnato per quel ricovero. Inoltre, è necessario conoscere il tasso di pagamento base dell'ospedale, che è anche descritto come "tasso di pagamento per caso". Chiama il reparto di fatturazione, contabilità o gestione dei casi dell'ospedale e chiedi qual è il suo tasso di pagamento base Medicare.
A ciascun DRG viene assegnato un peso relativo basato sulla quantità media di risorse necessarie per occuparsi di un paziente assegnato a tale DRG. Puoi consultare il peso relativo per il tuo DRG specifico scaricando una tabella fornita dai Centri per i servizi Medicare e Medicaid seguendo queste istruzioni:

1. Vai a questa pagina web sul sito web CMS.
2. Scorri fino alla fine della pagina. Individua l'area intitolata "Download".
3. Scarica la tabella 5 (regola finale e avviso di correzione, questo è per l'anno fiscale 2018).
4. Aprire il file che visualizza le informazioni come foglio di calcolo di Excel (il file che termina con ".xlsx".)
5. La colonna con l'etichetta "pesi" mostra il peso relativo per ciascun DRG.

Il peso relativo medio è 1,0. I DRG con un peso relativo inferiore a 1,0 richiedono meno risorse e sono generalmente meno costosi da trattare. I DRG con un peso relativo superiore a 1,0 generalmente richiedono più risorse da trattare e sono più costosi da trattare. Maggiore è il peso relativo, maggiori sono le risorse necessarie per trattare un paziente con quel DRG. Questo è il motivo per cui le situazioni mediche molto gravi, come i trapianti di organi, hanno il più alto peso DRG.
Per capire quanti soldi ha pagato il tuo ospedale per il tuo ricovero, devi moltiplicare il peso relativo del tuo DRG secondo il tasso di base del tuo ospedale. Ecco un esempio con un ospedale che ha un tasso di pagamento base di $ 6.000 quando il peso relativo del tuo DRG è 1.3:
$ 6.000 X 1.3 = $ 7.800. Il tuo ospedale ha pagato $ 7.800 per il tuo ricovero.

Come funziona la tariffa di pagamento di base dell'ospedale?

Il tasso di pagamento base è suddiviso in una parte di lavoro e una parte non di lavoro. La porzione di lavoro viene adeguata in ciascuna area in base all'indice dei salari. La parte non lavorativa varia per Alaska e Hawaii, in base ad un adeguamento del costo della vita.
Poiché i costi e la manodopera delle risorse sanitarie variano in tutto il paese e persino dall'ospedale all'ospedale, Medicare assegna una diversa tariffa di base a tutti gli ospedali che accettano Medicare. Ad esempio, un ospedale a Manhattan, New York City, probabilmente ha costi di manodopera più elevati, costi più elevati per mantenere la sua struttura e costi di risorse più elevati rispetto a un ospedale di Knoxville, nel Tennessee. L'ospedale di Manhattan ha probabilmente un tasso di pagamento di base più alto rispetto all'ospedale di Knoxville.
Altre cose che i fattori Medicare nella determinazione del tasso misto del vostro ospedale includono se si tratta o meno di un ospedale universitario con residenti e stagisti, sia che si trovi in ​​un'area rurale, sia che si tratti di una quota sproporzionata della popolazione povera e non assicurata. Ognuna di queste cose tende ad aumentare il tasso di base di un ospedale.
A ottobre, Medicare assegna a ogni ospedale una nuova tariffa di base. In questo modo, Medicare può modificare quanto paga un dato ospedale, basandosi non solo sulle tendenze nazionali come l'inflazione, ma anche sulle tendenze regionali. Ad esempio, man mano che un'area geografica diventa più sviluppata, un ospedale all'interno di quell'area potrebbe perdere la sua designazione rurale.

Gli ospedali fanno o perdono denaro?

Dopo che il sistema MS-DRG è stato implementato nel 2008, Medicare ha stabilito che i tassi di pagamento degli ospedali erano aumentati del 5,4% a seguito di una migliore codifica (cioè, non come risultato di qualcosa che aveva a che fare con la gravità dei problemi medici dei pazienti ). Quindi Medicare ha ridotto i tassi di pagamento di base per tener conto di ciò. Ma i gruppi ospedalieri sostengono che l'aumento dovuto al miglioramento della codifica era in realtà solo del 3,5% e che i loro tassi di base sono stati ridotti di troppo, con un conseguente perdita di $ 41,3 miliardi di entrate dal 2013 al 2028.
Gli ospedali nelle aree rurali sono sempre più in difficoltà, con la chiusura degli ospedali nelle aree rurali che sta diventando più comune negli ultimi anni. Ci sono anche indicazioni che persino ospedali consolidati e pesantemente trafficati stanno perdendo denaro in alcune aree, ma ciò è dovuto in parte a una sovrabbondanza di tecnologie costose, replicate in più ospedali nella stessa posizione geografica, e spese ospedaliere su strutture e espansioni infrastrutturali.
I maggiori ospedali senza scopo di lucro, tuttavia, nel 2011 hanno guadagnato 21 miliardi di dollari di proventi da investimenti e certamente non stanno lottando finanziariamente. La sfida è come assicurarsi che alcuni ospedali non operino in rosso sotto gli stessi sistemi di pagamento che mettono gli altri ospedali nel regno redditizio. È un compito complesso, però, che coinvolge non solo i sistemi di pagamento basati su DRG, e promette di continuare a essere una sfida per il futuro prevedibile.