Ottieni il tuo piano sanitario per pagare le tariffe di rete per le cure fuori rete
Tuttavia, in determinate circostanze, il tuo piano sanitario pagherà per cure fuori dalla rete alla stessa velocità con cui paga l'assistenza in rete, risparmiando un sacco di soldi. Devi solo sapere quando e come chiedere.
Quando il tuo piano sanitario pagherà le tariffe di rete per le cure fuori rete
L'assicurazione sanitaria è regolata dalle leggi statali. Ogni stato è diverso dai suoi vicini, quindi quanto segue sono linee guida generali che si applicano alla maggior parte del paese. Tuttavia, se le leggi dello stato variano, il tuo piano sanitario potrebbe seguire regole leggermente diverse.I piani sanitari possono prendere in considerazione la possibilità di pagare per l'assistenza che si ottiene fuori dalla rete come se l'avessi ricevuto da un provider di rete nelle seguenti circostanze:
- È stata un'emergenza e sei andato al pronto soccorso più vicino in grado di trattare la tua condizione. Ai sensi della Affordable Care Act, che si applica a livello nazionale, gli assicuratori sono tenuti a coprire le cure di emergenza fuori dalla rete come se si trattasse di assistenza in rete, il che significa che la franchigia e la coassicurazione non possono essere più elevate rispetto agli importi regolari della rete. È importante capire, tuttavia, che il pronto soccorso fuori dalla rete non ha un contratto con l'assicuratore e non è obbligato ad accettare il pagamento come pagamento completo. Se l'assicuratore paga meno delle bollette fuori dalla rete del pronto soccorso, il pronto soccorso può inviarti una fattura di equilibrio per la differenza, oltre agli importi deducibili e coassicurativi che paghi. È probabile che il tuo piano sanitario vada in una "emergenza" come un mal d'orecchi, una tosse fastidiosa o un singolo episodio di vomito. Ma il tuo piano dovrebbe coprire le cure di emergenza fuori dalla rete per cose come sospetti infarti, ictus, o lesioni mortali e che minacciano gli arti.
- Non ci sono provider in-network dove sei. Ciò potrebbe significare che sei fuori città quando ti ammali e scopri che la rete del tuo piano sanitario non copre la città che stai visitando. Potrebbe anche significare che sei all'interno del territorio del tuo piano sanitario, ma la rete del tuo piano sanitario non include il tipo di specialista di cui hai bisogno, oppure l'unico specialista in rete è a 200 miglia di distanza. In entrambi i casi, il piano sanitario sarà più incline a coprire l'assistenza fuori rete a una tariffa in rete se si contatta il piano sanitario prima di ricevere le cure e si spiega la situazione (in situazioni di non emergenza, questo dovrebbe sempre il tuo approccio).
- Sei nel mezzo di un ciclo di trattamento complesso (pensa alla chemioterapia o al trapianto di organi) quando il tuo fornitore passa improvvisamente dall'essere in-network alla fuori-rete. Ciò potrebbe accadere perché il tuo provider è stato abbandonato o ha scelto di lasciare la rete. Potrebbe anche accadere perché la copertura assicurativa sanitaria è cambiata. Ad esempio, forse hai una copertura basata sul lavoro e il tuo datore di lavoro non ha più offerto il piano che avevi da anni, quindi sei stato costretto a passare a un nuovo piano. In alcuni casi, il tuo attuale piano sanitario ti consentirà di completare il ciclo di trattamento con il fornitore esterno alla rete, coprendo al tempo stesso la cura della tariffa in rete. Questo di solito è indicato come "transizione di cura" o "continuità di cura". Avrai bisogno di discuterne con il tuo assicuratore subito dopo l'iscrizione al piano, e se il periodo di transizione è approvato, sarà per un periodo di tempo temporaneo - una transizione dell'assegno di assistenza non ti fornirà copertura di rete indefinita per un fornitore fuori dalla rete. Ecco alcuni esempi di come funziona con Cigna e UnitedHealthcare.
- Un disastro naturale rende quasi impossibile per te ricevere assistenza in rete. Se la tua area ha subito un'alluvione, un uragano, un terremoto o un incendio che ha colpito in modo grave le strutture in rete nella tua zona, il tuo piano sanitario potrebbe essere disposto a coprire la tua assistenza fuori rete alle tariffe in rete perché la -Le strutture di rete non possono prendersi cura di te.
- C'è una circostanza attenuante che rende difficile l'assistenza in rete o che potenzialmente potrebbe rendere l'assistenza fuori rete meno costosa rispetto all'assistenza in rete. Si tratta di circostanze speciali e una tantum che devono essere trattate su base individuale. Chiederai al tuo piano sanitario di fare un'eccezione speciale, solo per te, e solo per questo episodio di cura. Ecco alcuni esempi immaginari:
- Si apprende che il chirurgo in rete ha una percentuale di infezione postoperatoria cinque volte superiore rispetto al chirurgo fuori dalla rete in tutta la città. Non ci sono altri chirurghi in rete. Devi sottoporti a un intervento chirurgico e sei a un farmaco (o hai una malattia) che ti rende difficile combattere le infezioni. In questo caso, stai chiedendo al piano sanitario di fare un'eccezione in base al maggiore rischio di contrarre un'infezione, alla tua difficoltà a combattere un'infezione e all'alto tasso di infezione del fornitore della rete. Dovrai convincere il tuo piano sanitario che sarà più conveniente per loro coprire la tua assistenza fuori rete alla frequenza della rete piuttosto che pagare per il trattamento potenzialmente costoso e gli effetti collaterali di un post-operatorio infezione.
- Hai appena passato un divorzio aspro. Il tuo ex marito è l'unico neurochirurgo in rete entro un raggio di 300 miglia e tu hai un tumore al cervello che richiede un intervento chirurgico. Non solo non vuoi che il tuo ex marito effettui l'intervento, ma non vuoi che lui abbia accesso alle tue cartelle cliniche private. Chiedi al tuo piano sanitario di fare un'eccezione speciale e coprire un neurochirurgo fuori rete come se fosse in rete.
Come ottenere il piano sanitario per coprire le cure fuori dalla rete alle tariffe di rete
Primo, devi chiedere il tuo piano sanitario per fare questo, il piano sanitario non si limiterà a fare volontariato. Con la possibile eccezione delle cure di emergenza, la maggior parte dei piani sanitari non sarà veramente entusiasta di coprire l'assistenza fuori dalla rete alle tariffe di rete. Significa che il piano sanitario pagherà di più per le tue cure o dovrà dedicare tempo ed energie a un dipendente per negoziare tariffe scontate per il trattamento con un fornitore fuori dalla rete. Tuttavia, questo non significa che il piano sanitario non pagherà i tassi in rete. Dovrai solo fare una discussione convincente sul motivo per cui hai bisogno di assistenza fuori dalla rete e perché l'utilizzo di un provider in rete non funzionerà.Avrai migliori possibilità di successo se pianifichi in anticipo. Se si tratta di cure non di emergenza, consultare il piano sanitario con questa richiesta prima di pianificare l'assistenza fuori dalla rete. Questo processo potrebbe richiedere settimane. Fai i tuoi compiti in modo da poter rafforzare la tua argomentazione con fatti, non solo opinioni. Arruolare l'aiuto del proprio medico di base in rete per scrivere una lettera al proprio piano sanitario o parlare con il direttore sanitario del piano sanitario del motivo per cui la richiesta deve essere rispettata. Il denaro parla, quindi se puoi dimostrare come usare un fornitore fuori dalla rete potrebbe salvare i soldi della tua compagnia di assicurazione sanitaria a lungo termine, ciò aiuterà la tua causa.
Quando stai interagendo con il tuo piano sanitario, mantieni un contegno educato e professionale. Sii assertivo, ma non maleducato. Se hai una conversazione telefonica, prendi il nome e il titolo della persona con cui stai parlando. Scrivi tutto. Dopo le conversazioni telefoniche, considera di scrivere una lettera o e-mail riassumendo la conversazione telefonica e inviandola alla persona con cui hai parlato, o al suo supervisore, come promemoria dei dettagli della conversazione. Ottieni eventuali accordi per iscritto.
Quando si negozia per la copertura fuori rete alle tariffe di rete, ci sono almeno due cose da negoziare: la condivisione dei costi e la tariffa ragionevole e consueta.
- Negoziazione di condivisione dei costi: Quando si ottiene assistenza fuori dalla rete attraverso un PPO o un piano POS, è possibile avere una franchigia più elevata per l'assistenza fuori rete che per l'assistenza in rete. I soldi precedentemente pagati per la franchigia in rete potrebbero non valere per la deducibilità fuori rete, quindi potresti iniziare da zero a zero. Inoltre, la coassicurazione per le cure fuori rete è di solito significativamente più alta rispetto a quella per le cure in rete. Negoziare per la cura da pagare per l'utilizzo della tariffa deducibile in-network e il tasso di coassicurazione in rete, proprio come se si stesse utilizzando un provider in-network.
- Fatturazione ragionevole / consueta / saldo: Quando si utilizza un fornitore fuori dalla rete, si è a rischio di essere pagati con l'equilibrio, il che può comportare il pagamento di una percentuale molto più elevata della bolletta di quanto previsto. Gli assicuratori sanitari esamineranno una fattura fuori rete per, diciamo, $ 15.000 e diranno qualcosa con l'effetto di "Questa accusa è troppo alta per quel servizio. Il conto è irragionevole. Il costo più alto e consueto per quel servizio è di $ 10.000, quindi pagheremo la nostra quota di $ 10.000. "Sfortunatamente, potresti rimanere bloccato pagando la differenza di $ 5000 oltre alla tua condivisione dei costi. Ulteriori informazioni su questo in "Saldo Fatturazione: cos'è e come funziona".
- Quando si negozia per l'assistenza fuori rete alle tariffe di rete, accertarsi di affrontare la differenza tra ciò che viene addebitato dal provider fuori rete e ciò che il piano sanitario ritiene ragionevole. Ciò può comportare che il tuo piano sanitario stia stipulando un contratto con il tuo fornitore fuori dalla rete per un singolo episodio di assistenza a una determinata tariffa negoziata. Cerca di garantire che il contratto abbia una clausola di "non saldo saldo" in modo da non rimanere bloccato con costi diversi dalla franchigia, dalla franchigia e dalla coassicurazione. Ma sappi che il fornitore fuori dalla rete potrebbe semplicemente rifiutarsi di accettare una cosa del genere, e non c'è davvero alcun modo di costringerli a farlo (a meno che tu non abbia un piano regolamentato dallo stato in uno stato che ha un forte consumatore protezioni contro la fatturazione del saldo a sorpresa e la situazione in questione è un'emergenza o un caso in cui un fornitore fuori rete lavora in una struttura di rete e non ti rendi conto che avresti dovuto uscire dalla rete cura durante il corso del trattamento). Nella maggior parte dei casi, i fornitori esterni alla rete possono bilanciare le spese per la differenza tra ciò che hanno fatturato e ciò che l'assicuratore ritiene ragionevole. Questo è qualcosa che vorrete discutere con il fornitore di servizi medici in anticipo, anche se avete già assicurato alla compagnia assicurativa di fornire una copertura in rete. Non vuoi essere sorpreso dopo il fatto quando ricevi una fattura dal fornitore (per più della tua franchigia, coassicurazione, ecc.) Che non ti aspettavi.
