Raggruppamento correlato alla diagnostica e come funziona
Se l'ospedale tratta il paziente spendendo meno del pagamento DRG, realizza un profitto. Se l'ospedale spende più del pagamento DRG per curare il paziente, perde denaro.
sfondo
Anni fa, quando eri in ospedale, l'ospedale inviava una fattura a Medicare o alla tua compagnia di assicurazioni che includeva accuse per ogni cerotto, raggi X, tampone imbevuto di alcol, padella e aspirina, oltre a una tariffa per camera ogni giorno eri in ospedale.Questo ha incoraggiato gli ospedali a tenerti ricoverato il più a lungo possibile e a fare tutto il possibile mentre eri in ospedale. Dopotutto, più a lungo eri in ospedale, più soldi l'ospedale faceva con le spese in camera. Più procedure avevi eseguito durante il ricovero, più cerotti, raggi X e tamponi imbevuti di alcool che hai usato.
Con l'aumento dei costi dell'assistenza sanitaria, il governo ha cercato un modo per controllare i costi incoraggiando al contempo gli ospedali a fornire assistenza in modo più efficiente. Ciò che è risultato è stato il DRG. A partire dagli anni '80, i DRG hanno cambiato il modo in cui Medicare paga gli ospedali.
Invece di pagare per ogni giorno in cui sei in ospedale e per ogni cerotto che usi, Medicare paga una singola somma per il ricovero in base al tuo DRG, che si basa sulla tua età, sesso, diagnosi e procedure chirurgiche coinvolte..
Sfide Medicare
L'idea è che ogni DRG comprende pazienti con diagnosi clinicamente simili e la cui cura richiede una quantità simile di risorse da trattare. Il sistema DRG ha lo scopo di standardizzare il rimborso ospedaliero, prendendo in considerazione dove si trova un ospedale, che tipo di pazienti vengono trattati e altri fattori regionali.L'implementazione del sistema DRG non era priva di sfide. La metodologia di rimborso ha influito sulla linea di fondo di molti ospedali privati, portando alcuni a convogliare le proprie risorse verso servizi a più alto profitto.
Per contrastare questo, l'Affordable Care Act (ACA) ha introdotto le riforme di pagamento Medicare, compresi i pagamenti in bundle e le organizzazioni di assistenza responsabile (ACO). Tuttavia, i DRG rimangono il quadro strutturale del sistema di pagamento ospedaliero di Medicare.
Come vengono calcolati i pagamenti DRG
Medicare inizia calcolando il costo medio delle risorse necessarie per trattare i pazienti di Medicare in un particolare DRG. Il tasso base viene quindi adeguato in base a una serie di fattori, tra cui l'indice dei salari per una data area (ad esempio, un ospedale a New York paga gli stipendi più alti di un ospedale nel Kansas rurale e ciò si riflette nella percentuale di pagamento che ogni ospedale riceve per lo stesso DRG).Per gli ospedali in Alaska e nelle Hawaii, anche la parte non illegale dell'ammontare del pagamento di base DRG è regolata da un fattore di costo della vita. Ci sono anche aggiustamenti al pagamento di base DRG se l'ospedale tratta un gran numero di pazienti non assicurati o se si tratta di un ospedale universitario.
I costi DRG di base vengono ricalcolati ogni anno e rilasciati a ospedali, assicuratori e altri fornitori di servizi sanitari attraverso i Centri per Medicare e Medicaid Services (CMS).
Esempio di come funzionano i DRG
Una versione semplificata è la seguente: Mr. Koff e Mr. Flemm sono stati entrambi ricoverati nello stesso ospedale per il trattamento della polmonite. Mr. Koff è stato curato e rilasciato in due giorni. Il ricovero del signor Flemm è durato 10 giorni.Poiché il signor Koff e il signor Flemm hanno la stessa diagnosi, hanno lo stesso DRG. Sulla base di tale DRG, Medicare paga all'ospedale la stessa somma per il signor Koff come per il signor Flemm anche se l'ospedale ha speso più denaro fornendo 10 giorni di assistenza a Mr. Flemm che fornire due giorni di assistenza a Mr. Koff.
Con un DRG, Medicare paga per un ricovero basato sulla diagnosi che il paziente è stato ricoverato in ospedale per il trattamento, non in base a quanto l'ospedale ha trattato il paziente, per quanto tempo il paziente è stato ricoverato, o quanto l'ospedale ha dedicato la cura al paziente.
Nel caso del signor Koff, l'ospedale potrebbe aver realizzato un piccolo profitto. Il pagamento basato su DRG era probabilmente un po 'più grande del costo effettivo del soggiorno di due giorni di Mr. Koff.
Nel caso del signor Flemm, l'ospedale ha probabilmente perso denaro. Di sicuro è costato all'ospedale di più per il signor Flemm per 10 giorni rispetto al pagamento basato su DRG che ha ricevuto.
Impatto dei DRG sull'assistenza sanitaria
Il sistema di pagamento DRG incoraggia gli ospedali a diventare più efficienti nel trattamento dei pazienti e porta via gli incentivi per gli ospedali a curare i pazienti. Tuttavia, questa è un'arma a doppio taglio dato che gli ospedali sono ora desiderosi di dimettere i pazienti il prima possibile e sono a volte accusati di scaricare i pazienti a casa prima di essere abbastanza sani da tornare a casa sani e salvi.Medicare ha regole in vigore che penalizzano un ospedale se un paziente viene riammesso con la stessa diagnosi entro 30 giorni. Questo ha lo scopo di scoraggiare le dimissioni anticipate, una pratica spesso utilizzata per aumentare il tasso di occupazione del letto.
Inoltre, in alcuni DRG, l'ospedale deve condividere parte del pagamento DRG con la struttura di riabilitazione o il fornitore di assistenza sanitaria domiciliare se scarica un paziente in una struttura di riabilitazione ospedaliera o con un supporto sanitario a casa.
Poiché un paziente può essere dimesso dall'ospedale prima con i servizi di una struttura di riabilitazione ospedaliera o di assistenza domiciliare, l'ospedale è ansioso di farlo perché è più probabile che tragga profitto dal pagamento DRG. Tuttavia, Medicare richiede all'ospedale di condividere parte del pagamento DRG con la struttura di riabilitazione o il fornitore di assistenza sanitaria a domicilio per compensare i costi aggiuntivi associati a tali servizi.
In che modo il DRG determina quale ospedale è pagato
