Definizione di pre-approvazione nell'assicurazione sanitaria
Alcuni assicuratori sanitari richiedono la pre-approvazione, nota anche come pre-certificazione, per determinati tipi di servizi sanitari, come la chirurgia o le visite ospedaliere. Ciò significa che voi o il vostro medico dovete contattare il vostro assicuratore per ottenere la loro approvazione precedente a ricevere cure, altrimenti l'assicuratore non può coprirlo. Non tutti i servizi richiedono la pre-approvazione, ma se si è in dubbio, è meglio contattare la compagnia di assicurazione prima di ottenere qualsiasi tipo di assistenza sanitaria.
Conosciuto anche come: Pre-certificazione o autorizzazione preventiva.
Ci sono diversi motivi per cui un assicuratore sanitario richiederebbe una pre-approvazione. Vogliono assicurarsi che:
1. Il servizio o il farmaco che stai richiedendo è veramente necessario dal punto di vista medico.
2. Il servizio o il farmaco segue raccomandazioni aggiornate per il problema medico con cui hai a che fare.
3. Il farmaco è l'opzione di trattamento più economica disponibile per la tua condizione. Ad esempio, la droga C (a basso costo) e la droga E (costosa) trattano entrambe le condizioni. Se il medico prescrive il farmaco E, il piano sanitario potrebbe voler sapere perché il farmaco C non funzionerà altrettanto bene. Se puoi dimostrare che la droga E è un'opzione migliore, potrebbe essere pre-autorizzata. Se non ci sono ragioni mediche per cui la Droga E è stata scelta rispetto alla Droga C meno costosa, il tuo piano sanitario potrebbe rifiutarsi di autorizzare la Droga E, o potrebbe richiedere di provare prima il Farmaco C e vedere se funziona. In caso contrario, prenderebbero in considerazione l'approvazione del farmaco E. Questo approccio try-the-cheap-drug-first è noto come terapia a passi.
4. Il servizio non viene duplicato. Questa è una preoccupazione quando più specialisti sono coinvolti nelle tue cure. Ad esempio, il tuo medico polmonare può ordinare una TC del torace, senza rendersi conto che, solo due settimane fa, hai avuto un TC del torace ordinato dal tuo medico oncologico. In questo caso, l'assicuratore non pre-autorizzerà la seconda scansione fino a quando non si assicurerà che il tuo medico polmonare abbia visto la scansione che hai avuto due settimane fa e crede che sia necessaria una scansione aggiuntiva.
5. Un servizio in corso o ricorrente ti sta effettivamente aiutando. Ad esempio, se hai praticato la terapia fisica per tre mesi e richiedi l'autorizzazione per altri tre mesi, la terapia fisica aiuta davvero? Se stai facendo progressi lenti e misurabili, i tre mesi aggiuntivi potrebbero essere pre-autorizzati. Se non stai facendo alcun progresso, o se il PT ti sta effettivamente facendo sentire peggio, il tuo piano sanitario potrebbe non autorizzare ulteriori sessioni di PT fino a quando non parlerà con il tuo medico per capire meglio perché lui o lei pensa altri tre mesi di PT ti aiuterà.
Pre-approvazione e tutela dei consumatori
La pre-approvazione è una parte importante del controllo dei costi ed è utilizzata dalla maggior parte degli assicuratori sanitari, compresi programmi pubblici come Medicare e Medicaid. Ma ci sono norme in vigore per garantire che i piani di salute indirizzino le richieste di pre-approvazione in modo tempestivo. In base alle norme federali (che si applicano a tutti i piani non generici), i piani sanitari devono prendere decisioni pre-approvazione entro 15 giorni per le cure non urgenti e entro 72 ore per procedure o servizi considerati urgenti. E molti stati hanno ancora più forte protezione dei consumatori riguardo alle regole di pre-approvazione per i piani sanitari.Ma l'American Medical Association ha da tempo notato che i requisiti di pre-approvazione sono "onerosi e ostacoli alla consegna delle cure necessarie per il paziente". Nel 2018, l'AMA si unì a diverse altre organizzazioni, tra cui l'American Health Insurance Plans (AHIP), per pubblicare una dichiarazione di consenso sulle riforme del sistema di autorizzazione preventiva. Ma un sondaggio condotto tra medici alla fine del 2018 ha rilevato che la maggior parte delle disposizioni contenute nella dichiarazione di consenso non era ancora stata implementata su una base diffusa a quel punto.
Questo è chiaramente un problema che l'AMA e i suoi membri del medico stanno lavorando per affrontare, e ci sono preoccupazioni che i requisiti di pre-approvazione siano gravosi per pazienti e medici, causino interruzioni nell'assistenza ai pazienti e non siano sempre chiari (la maggior parte di medici hanno riferito che era "difficile determinare" se un dato trattamento necessitava di un'autorizzazione preventiva). D'altro canto, gli assicuratori sanitari devono disporre di meccanismi per tenere sotto controllo la spesa ed eliminare del tutto i requisiti di pre-approvazione potrebbe potenzialmente comportare costi di scappatoia, in particolare per servizi come l'imaging e i farmaci speciali. Le parti interessate stanno lavorando per trovare una solida via di mezzo che metta al primo posto la cura del paziente, ma per il momento, la pre-approvazione è parte integrante del sistema di assicurazione sanitaria degli Stati Uniti.
