Inibitori anti-TNF per IBD durante la gravidanza

Una delle maggiori preoccupazioni per le donne con malattia infiammatoria intestinale (IBD) che vogliono iniziare la loro famiglia è come gestire i farmaci durante la gravidanza. La migliore possibilità per una gravidanza, una nascita e un bambino sani è di avere la IBD in remissione al momento del concepimento. La "regola dei terzi" viene spesso discussa quando si parla di gravidanza e IBD: un terzo dei pazienti migliorerà durante la gravidanza, un terzo rimarrà lo stesso e un terzo peggiorerà.
Per molte donne con IBD, arrivare al punto di remissione e sostenerlo significa assumere farmaci insieme a cambiamenti dello stile di vita o terapie alternative e complementari che fanno parte del loro piano di trattamento generale. Per la maggior parte (con metotressato e talidomide esclusi) i farmaci comunemente usati per il trattamento del morbo di Crohn e della colite ulcerosa sono considerati sicuri durante la gravidanza.
I farmaci biologici, compresi i farmaci anti-tumor necrosis factor (TNF) come Humira, Remicade e Cimzia, sono l'ultima classificazione dei farmaci che devono essere approvati per il trattamento dell'IBD. I dati vengono ancora raccolti su come influenzano la gravidanza.
TNF e IBD

Quando i biologici potrebbero essere fermati

C'è stato qualche dibattito sull'arresto dei farmaci nel terzo trimestre o sul dosaggio temporale in modo che il bambino possa ricevere la dose più bassa del farmaco possibile. Alcune donne possono decidere, insieme al loro gastroenterologo e ostetrico, di cambiare il loro programma di dosaggio o di sospendere un farmaco per un certo periodo di tempo.
Altri possono continuare i loro farmaci con poco o nessun cambiamento. È una decisione individuale che dovrebbe essere presa dopo aver avuto tutte le informazioni disponibili e considerando il rischio che l'IBD divampi durante la gravidanza o poco dopo.
I biologici non sembrano comportare un aumento del rischio di difetti alla nascita. Ci sono state segnalazioni di esiti come parto prematuro, aborti spontanei, preeclampsia e basso peso alla nascita nelle gravidanze, ma non è ben compreso quanta responsabilità per questi è da IBD contro i farmaci per IBD.
La cosa più importante è mantenere l'IBD il più silenzioso possibile e idealmente in remissione durante la gravidanza. In alcuni casi, ciò significa continuare con il farmaco attualmente funzionante. 
Una grande coorte prospettica nazionale, denominata Registro PIANO, ha seguito donne incinte con IBD che hanno ricevuto farmaci biologici durante le loro gravidanze e fino a quando i loro bambini avevano cinque anni. I risultati di questo studio sono stati rassicuranti e aiuteranno i pazienti e i medici a pianificare una gravidanza in cui è necessario un biologo per mantenere un paziente in remissione.

Cosa dice la ricerca

Sono state condotte alcune ricerche che dimostrano che le donne che smettono di ricevere Remicade o Humira nel terzo trimestre potrebbero avere maggiori probabilità di avere una riacutizzazione delle IBD nel terzo trimestre o dopo il parto. Una delle principali preoccupazioni per l'interruzione di un farmaco biologico durante la gravidanza è che si verificherà una riacutizzazione e che potrebbero essere necessari degli steroidi per curarlo.
Non ci sono dati che dimostrino che i corticosteroidi siano più sicuri durante la gravidanza rispetto ai biologici. L'obiettivo è quello di mantenere le donne in stato di gravidanza in remissione durante la gravidanza e il parto perché ciò dà la migliore possibilità di avere un buon risultato sia per la madre che per il bambino. 

Discussione con il tuo dottore

I pazienti ed i loro medici dovrebbero discutere i tempi del farmaco ant-TNF, idealmente prima del concepimento, ma certamente all'inizio della gravidanza in modo che il programma dei farmaci si sposti con il parto. Per le donne che sono entrate in remissione profonda con la loro IBD, può aprire una discussione sull'arresto del biologico durante la gravidanza o sul posticipo di una dose nel terzo trimestre fino a dopo il parto.
Questa è una decisione personalizzata e ci sono diversi scenari da prendere in considerazione. La prima è che la remissione deve essere più che una remissione clinica - in altre parole, questo significa non solo "sentirsi meglio" ma anche una reale mancanza di attività della malattia. Alcuni dei test che i medici potrebbero utilizzare per comprendere l'attività della malattia includono il livello della calprotectina fecale, l'ecografia dell'intestino tenue o la sigmoidoscopia flessibile.
Qualcos'altro da considerare è che l'interruzione e l'avvio di alcuni farmaci biologici potrebbe portare allo sviluppo di anticorpi contro quel farmaco.
Le persone con IBD che hanno sviluppato anticorpi contro un tipo di biologico possono continuare a sviluppare anticorpi contro un altro, quindi è importante considerare questo fattore quando si decide di interrompere un farmaco.

Remicade (Infliximab)

Remicade viene somministrato per infusione a intervalli regolari (in genere otto settimane, ma in alcuni casi questo può essere ridotto a un minimo di quattro settimane, se necessario). Remicade attraversa la placenta, quindi anche i bambini le cui madri ricevono le infusioni del farmaco avranno un certo livello nel sangue. Nel primo trimestre, il trasferimento attraverso la placenta è considerato "minimo". Nel terzo trimestre aumenta significativamente.
Ciò causa molta preoccupazione e preoccupazione per molte donne con IBD in gravidanza o in gravidanza. Tuttavia, anche se gli studi dimostrano che i bambini nati da madri che ricevono Remicade durante la gravidanza avranno il farmaco nel sangue, i dati sono rassicuranti sul fatto che non vi è stato alcun collegamento a problemi a breve termine o difetti alla nascita.
Un piccolo studio ha incluso 11 pazienti in gravidanza con malattia di Crohn che hanno ricevuto l'ultima dose di Remicade tra i due ei 91 giorni prima della consegna del bambino (la media era di 35 giorni). Il livello di Remicade che è stato trovato nel sangue del cordone ombelicale o nel sangue del bambino era più alto di quello che era nel sangue della madre.
Il livello di Remicade nei bambini è stato testato ed è risultato inferiore a livelli non rilevabili tra i due e i sette mesi dopo il parto. Nessuno dei bambini ha richiesto un trattamento nell'unità di terapia intensiva neonatale (NICU) o ha avuto difetti alla nascita.
Un database di record chiamato database di terapia, risorse, valutazione e valutazione (TREAT) di Crohn è stato utilizzato per monitorare le gravidanze in cui la madre ha ricevuto Remicade. Gli autori di uno studio basato sul registro TREAT affermano che i bambini nati da chi ha ricevuto Remicade hanno avuto una "condizione clinica" simile a quelli nati da donne con Crohn che non hanno avuto trattamento con Remicade.
Ciò significa che non vi è stato alcun aumento evidente delle complicazioni tra i due gruppi. C'è stata una preoccupazione, tuttavia, che era che c'erano meno nascite nel gruppo Remicade. I ricercatori riportano che questi pazienti avevano una malattia più grave e / o stavano ricevendo altri farmaci, e non è possibile sapere quanto questi fattori abbiano influenzato le gravidanze.
Remicade è la categoria di gravidanza B e, man mano che si rendono disponibili più dati sul suo utilizzo in gravidanza, gli scienziati specializzati in IBD e in gravidanza tendono a considerarlo un farmaco a basso rischio.
I tempi delle dosi di Remicade durante il terzo trimestre dovrebbero essere discussi con attenzione.
I pazienti, insieme al loro gastroenterologo e ostetrico, dovrebbero prendere decisioni in base ai rischi e ai benefici per la madre e il bambino.

Humira (Adalimumab)

Humira viene somministrato per iniezione a casa, di solito a intervalli di ogni settimana o ogni due settimane. Anche i bambini le cui madri ricevono iniezioni di Humira nel terzo trimestre avranno un certo livello nel sangue dopo la nascita perché questo farmaco attraversa la placenta. Il trasferimento attraverso la placenta durante il primo trimestre è descritto come "minimo" e aumenta nel terzo trimestre.
Anche se Humira sarà nel sangue dei bambini per le madri che lo ricevono durante il terzo trimestre, gli studi non hanno mostrato alcun collegamento a problemi a breve termine o difetti alla nascita.
Le madri con malattia di Crohn che hanno ricevuto l'ultima dose di Humira tra le 14 e le 8 settimane prima del parto (la media era di 5,5 settimane) sono state incluse in un piccolo studio su 11 pazienti. Dopo il parto, il sangue del cordone ombelicale o il sangue del bambino sono stati testati per i livelli di Humira e, in tutti i casi, i livelli erano più alti di quelli che erano nel sangue della madre.
Circa 11 settimane dopo il parto, il livello di Humira è diventato non rilevabile nel sangue dei bambini. Non c'erano bambini che necessitavano di cure nella terapia intensiva neonatale e non sono stati segnalati difetti alla nascita o infezioni.
Humira è un farmaco di categoria B per gravidanza. Tre case report e il registro OTIS (Organization for Teratology Information Specialists) portano i ricercatori specializzati in IBD a considerarlo un farmaco a basso rischio in gravidanza.
Le donne incinte con IBD vorranno parlare con i loro medici delle dosi temporali di Humira durante il terzo trimestre o prossime al parto in base ai rischi e ai benefici per la madre e il bambino.

Cimzia (Certolizumab Pegol)

La cimzia viene somministrata per iniezione a casa, di solito a intervalli di circa quattro settimane. La dose di carico viene normalmente somministrata in due iniezioni da 200 milligrammi ciascuna nel giorno 0 (giorno 0), settimana due (giorno 14) e settimana quattro (giorno 28). Successivamente, vengono somministrate due iniezioni da 200 mg ogni quattro settimane (28 giorni). La cimzia è diversa da Remicade e Humira (che vengono trasportate attivamente attraverso la placenta) perché questo farmaco viene trasportato passivamente attraverso la placenta.
Ciò significa che meno del farmaco viene trasferito al bambino dalla madre. Ciò rende Cimzia più attraente per le madri che stanno valutando un cambiamento nel trattamento prima o durante la gravidanza. Tuttavia, è importante considerare tutti gli aspetti di un farmaco prima di apportare un cambiamento, incluso il potenziale per mantenere la remissione (che è il fattore più importante nella pianificazione di una gravidanza con IBD).
Un piccolo studio ha incluso 10 donne incinte che hanno ricevuto Cimzia tra 5 e 42 giorni (la media era di 19 giorni) prima di consegnare il loro bambino oi loro bambini (c'erano due serie di gemelli). Tutte le madri avevano il pegol nel sangue dopo il parto, ma nessuno dei bambini aveva livelli rilevabili nel sangue o nel sangue del cordone ombelicale.
Il livello di Cimzia nel sangue dei neonati o del sangue del cordone ombelicale dopo la nascita era abbastanza basso da non essere ulteriormente testato dai ricercatori. Nessun bambino nello studio ha avuto infezioni, difetti alla nascita o richiesto un soggiorno in terapia intensiva neonatale.
La cimzia è un farmaco di categoria B per gravidanza. È considerato a basso rischio durante la gravidanza e la quantità di farmaco passata a un bambino durante il terzo trimestre è bassa.
La cimzia può essere trattata in modo diverso rispetto ad altri biologici che attraversano la placenta, in quanto il programma di dosaggio non viene solitamente modificato nel terzo trimestre.

Una parola da Verywell

La maggior parte delle donne che considerano la gravidanza vuole essere in grado di interrompere tutti i farmaci, ma con l'IBD e altre condizioni autoimmuni, potrebbe non essere la migliore linea d'azione. L'interruzione dei farmaci IBD senza prima discutere con gli operatori sanitari di come tale decisione possa influire sulla malattia (e, in effetti, sulla gravidanza) non è raccomandata.
Non è stato dimostrato che i farmaci anti-TNF comportino un aumentato rischio di difetti alla nascita e la maggior parte degli esperti di IBD li considera sicuri da usare durante la gravidanza. Assicurati di parlare con il tuo medico e gli operatori sanitari per determinare la migliore linea d'azione.
IBD e gravidanza