Selezione della migliore terapia per il cancro alla prostata di nuova diagnosi
Il primo studio ha confrontato esiti di sopravvivenza a 10 anni, mentre il secondo studio complementare ha utilizzato questionari per confrontare l'esito della qualità di vita. In primo luogo, discuteremo la questione della sopravvivenza. Quindi discuteremo le implicazioni sulla qualità della vita.
L'importanza del design dello studio
Trovare i volontari per partecipare a una terapia assegnata a caso, piuttosto che scegliere da soli la terapia, è difficile da realizzare. Non sorprende che questo è l'unico studio mai pubblicato di questo tipo. Tuttavia, la randomizzazione è essenziale per assicurare che i pazienti in ciascuno dei tre gruppi siano ugualmente sani e abbiano un tipo equivalente di cancro alla prostata. Senza una garanzia di parità tra i gruppi, i risultati dello studio sarebbero inaffidabili.Confrontando te stesso con lo studio
Il valore principale di uno studio randomizzato è che i malati di cancro appena diagnosticati possono ottenere informazioni accurate su come confrontare i tre approcci terapeutici più comuni. Tuttavia, per fare confronti accurati, il profilo di un paziente deve essere simile ai pazienti che hanno partecipato allo studio. Quindi, rivediamo il profilo dei partecipanti allo studio. Le loro età andavano da 50 a 69, con un'età media di 62 anni. Il PSA medio era 4.6. In un quarto degli uomini, il medico poteva sentire un nodulo sulla prostata con un dito. Nove su dieci degli uomini avevano livelli di PSA inferiori a dieci (sebbene ci fossero alcuni pazienti con livelli di PSA tra 10 e 20). Tre quarti degli uomini avevano Gleason 3 + 3 = 6., un quinto aveva Gleason 7, e uno su cinquanta degli uomini aveva punteggi Gleason da 8 a 10.Monitoraggio con sorveglianza attiva
Il controllo di qualsiasi cosa chiamata "cancro" si adatta male sia ai pazienti che ai medici. È un'idea abbastanza nuova e la metodologia è ancora in evoluzione. Il metodo di monitoraggio in questo studio si basava quasi esclusivamente su PSA. L'uso di biopsie di follow-up o di imaging con risonanza magnetica multiparametrica non è stato raccomandato, cosa insolita per gli standard odierni. Nel corso dei 10 anni di studio, quasi la metà degli uomini del gruppo di sorveglianza ha subito un intervento chirurgico o una radiazione che non è inusuale. La filosofia alla base della sorveglianza attiva è quella di osservare da vicino gli uomini e, se il tumore cresce, applicare un trattamento curativo prima che il cancro si diffonda.L'impatto del trattamento sulla sopravvivenza
Il progetto principale dello studio era di rispondere a una domanda-sopravvivenza.Quando gli uomini sentono per la prima volta di avere il cancro, la maggior parte è consumata da pensieri su come evitare la mortalità precoce. Se la sopravvivenza è la priorità, questo studio lo segnala chiaramente l'approccio al trattamento non fa differenza. In tutti e tre i gruppi, il risultato è stato lo stesso. Solo l'1% degli uomini (un totale di 17 uomini) è morto di cancro alla prostata nei primi 10 anni. Questa cifra è ancora più bassa se consideriamo quale sarebbe stato il risultato se gli uomini con Gleason 7 e / o un nodulo palpabile fossero esclusi dallo studio. Nei primi 10 anni, c'erano solo sei morti negli uomini con Gleason 6 e un normale esame rettale (i sei uomini erano equamente distribuiti tra i tre gruppi). L'impatto del trattamento sulla mortalità, almeno durante i primi 10 anni, appare irrilevante.Che dire delle metastasi?
Ma cosa succede dopo 10 anni? Questa non è una domanda ad altissima priorità negli uomini che stanno spingendo 70; gli uomini di 80 anni hanno maggiori probabilità di morire per cause non correlate. Ma è certamente una domanda rilevante per gli uomini che hanno circa 50 anni. Lo studio riporta un rischio leggermente più elevato di sviluppare metastasi per il gruppo di uomini sottoposti a sorveglianza rispetto alla chirurgia o alle radiazioni immediate. In particolare, solo 29 uomini, 13 sottoposti a chirurgia e 16 con radiazioni, vivevano con metastasi dopo 10 anni; mentre 33 uomini in sorveglianza avevano metastasi. Questo calcola un rischio maggiore del 3% di metastasi con sorveglianza rispetto all'intervento chirurgico o alle radiazioni. Non una differenza molto grande, ma sicuramente consequenziale se sei uno degli sfortunati uomini nel 3%.L'impatto delle metastasi sulla sopravvivenza
Dal momento che almeno il 50 per cento degli uomini che sviluppano metastasi finirà per morire di cancro alla prostata, sembra, secondo questo studio, che gli uomini sottoposti a sorveglianza attiva avranno un tasso di mortalità leggermente più alto (forse dall'1 al 2% in più) che si verificano da 10 a 20 anni dopo la diagnosi, rispetto agli uomini sottoposti a intervento chirurgico immediato o alle radiazioni. Tuttavia, questo fatto dovrebbe essere preso con un granello di sale, considerando che le tecniche di sorveglianza utilizzate erano inadeguate dagli standard moderni. Come notato sopra, gli uomini sono stati guardati solo con PSA. Non hanno effettuato scansioni regolari con risonanza magnetica multiparametrica, né sono state eseguite biopsie casuali di screening su base pianificata. Questi pazienti sono stati lasciati praticamente a badare a se stessi. Considerando questo sorprendente livello di abbandono, un aumento del tasso di metastasi di solo il 3 percento sembra effettivamente piuttosto basso.La tecnologia di sorveglianza è notevolmente migliorata
C'è un'altra ragione convincente per credere che il più alto tasso di metastasi riportato in questo studio sovrastima il pericolo di fare sorveglianza attiva. Il profilo degli uomini che sono stati ammessi in questo studio è non tipico del tipo di uomini che sono normalmente raccomandati per la sorveglianza attiva. Oltre un quarto degli uomini in questo studio aveva un punteggio di Gleason di 7 o superiore, un nodulo palpabile rilevato all'esame rettale digitale della prostata, o entrambi. Questo è un tipo di profilo del cancro molto più aggressivo rispetto a quello che viene solitamente consigliato per il monitoraggio.Miglioramenti tecnologici con la chirurgia o le radiazioni?
Prima di lasciare la nostra discussione sulla sopravvivenza e passare alla discussione sulla qualità della vita, ho un'ulteriore osservazione da offrire. Ho criticato la metodologia dello studio facendo affidamento sul monitoraggio del PSA da solo come inadeguato. Ma che dire delle tecniche per la chirurgia o la radiazione? Ci aspetteremmo un tasso di guarigione più alto usando la tecnologia del 2016 rispetto a quello ricevuto dagli uomini in questo studio? La risposta breve è no. Sebbene gli studi di chirurgia robotica riportino una guarigione più rapida, i tassi di guarigione e le percentuali di recupero sessuale e urinario non sono migliorati. Per quanto riguarda la radiazione del fascio esterno, i tassi di polimerizzazione e gli effetti collaterali con il moderno IMRT sono nella stessa gamma.
La qualità della vita è importante se la sopravvivenza è la stessa cosa
Il perseguimento di una sorveglianza attiva ha senso solo se interpretato attraverso una prospettiva di qualità della vita. L'unica ragione per rinunciare a un trattamento curativo è la preoccupazione fondata che le normali funzioni sessuali e urinarie siano seriamente compromesse. Se il trattamento non ha avuto effetti collaterali, tutti potrebbero avere un trattamento; gli uomini potrebbero andare avanti con le loro vite e dimenticare il monitoraggio oltre un controllo periodico del PSA. Tuttavia, affrontiamo i problemi più comuni relativi al trattamento, il rischio di impotenza e incontinenza.Questionari prima e dopo il trattamento
Nello studio complementare che ha valutato la qualità della vita, tutti i partecipanti sono stati interrogati sulla loro funzione sessuale e sul loro controllo urinario prima del trattamento, 6 e 12 mesi dopo il trattamento, e successivamente ogni anno. In questo confronto, la chirurgia è stata facilmente identificata come la peggiore opzione dal punto di vista della qualità della vita. Prima del trattamento, solo l'1% degli uomini aveva incontinenza urinaria e aveva bisogno di assorbenti. Ma questo aumento al 46% 6 mesi dopo l'intervento chirurgico e lentamente migliorato al 17% dopo 6 anni. Sei anni dopo la radiazione, invece, solo il 4% degli uomini aveva bisogno di un pad. L'otto per cento degli uomini in sorveglianza richiedeva un pad (ricorda che quasi il 50 per cento degli uomini in sorveglianza attiva subì un intervento chirurgico ritardato o una radiazione).L'impatto del trattamento sulla funzione sessuale
Penso che il modo più conciso per comunicare i risultati dello studio sulla funzione / impatto sessuale sia quello di fornirti una citazione diretta dallo studio:"Al basale, il 67% degli uomini ha riferito di avere erezioni abbastanza sane per il rapporto sessuale, ma entro 6 mesi è sceso al 52% nel gruppo di monitoraggio attivo, al 22% nel gruppo di radiazioni e al 12% nel gruppo di chirurgia. La funzione erettile è rimasta peggiore nel gruppo operatorio in tutti i momenti, e sebbene ci sia stato un certo recupero del 21% a 3 anni, questo tasso è sceso nuovamente al 17% a 6 anni. Il tasso a 6 anni per il gruppo di radiazioni era del 27%. Il tasso nel gruppo di controllo attivo era del 41% a 3 anni e del 30% all'anno 6. "
Mentre ci sarà un inevitabile declino della funzione sessuale nel corso del tempo in questi uomini relativamente anziani, i risultati mostrano ancora che la chirurgia ha un impatto negativo molto maggiore rispetto alla radiazione o alla sorveglianza attiva. Come sottolineato nello studio, un terzo degli uomini in questa fascia di età è già impotente prima del trattamento. Dal momento che in precedenza gli uomini impotenti non possono essere resi più impotenti con le radiazioni, e altri gravi effetti collaterali erano rari, sembra esserci poca motivazione per evitare le radiazioni nel sottogruppo di uomini che hanno preesistenza di impotenza.
