Suggerimenti per quando la tua compagnia di assicurazione medica non pagherà
Leggete attentamente la vostra politica per determinare se il reclamo è stato legittimamente negato
La tua compagnia di assicurazione potrebbe aver interpretato una clausola nella tua politica in modo diverso dal modo in cui la capisci. Rispetta il tuo senso di equità e quello che ti aspetti che la politica copra. Se la sentenza non sembra corretta, ci sono buone possibilità che non lo sia. Come minimo, se un reclamo viene negato, è necessario contattare la compagnia di assicurazione per chiedere una spiegazione approfondita del rifiuto.Chiedi aiuto al tuo agente di assicurazione o al reparto risorse umane
L'agente assicurativo dal quale hai acquistato la tua assicurazione o il tuo manager delle prestazioni al tuo posto di lavoro, hanno il dovere di assicurarsi che la copertura protegga i tuoi interessi. Contattarli per supporto nel contestare eventuali smentite. A seconda della situazione, saranno in grado di aiutarti a comprendere le richieste di risarcimento e il processo di ricorso, dare un senso alla tua spiegazione dei vantaggi e contattare l'assicuratore per tuo conto.E se puoi richiedere il sostegno dei tuoi medici per il tuo reclamo, hai maggiori possibilità di contestare con successo un reclamo.
Contattare direttamente la compagnia di assicurazione
Se il tuo agente di assicurazione o il reparto risorse umane non può aiutarti a risolvere il tuo problema entro 30 giorni, telefona tu stesso alla compagnia di assicurazioni. Sii educato ma persistente, e continua a salire la scala aziendale. Assicurati di effettuare una registrazione dettagliata di tutte le chiamate telefoniche, compresi i nomi e le posizioni di tutti coloro con cui parli, nonché un numero di riferimento della chiamata (a volte chiamato numero di biglietto) associato alla chiamata. Rispetta ogni chiamata con una breve lettera che attesti la tua comprensione delle conversazioni e richiedi una risposta scritta entro 30 giorni.Inizia con la persona che ha negato il tuo reclamo, quindi scrivi al supervisore della persona. Includere il numero della polizza, le copie di tutti i moduli, le fatture e i documenti giustificativi pertinenti e una descrizione chiara e concisa del problema. È necessario richiedere che l'assicuratore risponda per iscritto entro tre settimane. Conserva copie di tutta la corrispondenza. Assicurati di inviare lettere per posta raccomandata e di conservare le copie delle ricevute. Spiega quali effetti negativi sta avendo il rifiuto della tua richiesta. Usa un tono cortese, non emotivo ed evita dichiarazioni maleducate o di biasimo.
Il tuo diritto di ricusare la domanda Il rifiuto è protetto
Fintanto che il tuo piano sanitario non è grandfathered, l'Affordable Care Act garantisce il tuo diritto di presentare ricorso per smentite. Hai diritto a un ricorso interno, condotto dalla tua compagnia assicurativa. Ma se continuano a negare la tua richiesta, hai anche il diritto a un appello esterno indipendente. Questa procedura di ricorso si applica sia ai rifiuti pre-servizio che a quelli post-servizio, quindi se stai cercando di ottenere la pre-autorizzazione per le cure che non hai ancora ricevuto e l'assicuratore rifiuta la tua richiesta, il tuo diritto di ricorso è protetto.Le recensioni esterne possono essere uno strumento potente. Ad esempio, il Dipartimento della sanità gestita della California, che esegue revisioni esterne indipendenti, ha ribaltato tra il 60 e l'80 per cento dei dinieghi che sono stati riesaminati nel 2016. Non c'è nulla di male nel richiedere un ricorso interno e poi intensificarlo in appello esterno e potrebbe benissimo finire a tuo favore.
Ancor prima che i diritti di ricorso ampliati dell'ACA entrassero in vigore, uno studio del Government Accountability Office (GAO) rilevò che una parte significativa dei reclami presentati era stata decisa a favore dei titolari di polizze (l'analisi copriva sei stati, e gli appelli si risolvevano in decisioni inverse) dagli assicuratori dal 39 al 59 percento dei casi).
Il tuo dipartimento assicurativo statale può essere in grado di aiutarti
Ogni stato ha un Commissario assicurativo che è responsabile della supervisione dei prodotti assicurativi nello stato. Puoi trovare il Commissario assicurativo e il dipartimento assicurativo del tuo stato facendo clic sul tuo stato su questa mappa. Aiutare i consumatori con problemi assicurativi è una grande parte del lavoro del reparto assicurazioni, quindi non essere timido nel cercare aiuto.Una volta spiegata la tua situazione al rappresentante dell'assistenza clienti, ti faranno sapere quali dovrebbero essere i tuoi prossimi passi. Essere consapevoli, tuttavia, che i dipartimenti di assicurazione statale non regolano i piani di assicurazione sanitaria di gruppo autoassicurati, in quanto sono invece regolamentati dalla legge federale (ERISA). Quindi, se hai una copertura sotto un piano assicurato da un datore di lavoro autoassicurato, il dipartimento assicurativo nel tuo stato sarà in grado di indicarti la giusta direzione, ma potrebbe non essere in grado di essere coinvolto direttamente per tuo conto. La disposizione dell'ACA per gli appelli interni ed esterni si applica ai piani auto-assicurati, purché non siano di grandfathering.
Assicurarsi che il reclamo sia stato correttamente codificato e inviato
Nella maggior parte dei casi, i contraenti non presentano richieste di risarcimento ai loro assicuratori. Invece, i medici e gli ospedali archiviano le richieste a nome dei loro pazienti. Finché rimani all'interno della rete del tuo piano assicurativo, il processo di archiviazione dei reclami e, in molti casi, il processo di pre-certificazione, sarà gestito dal tuo medico, dalla clinica o dall'ospedale.Ma a volte si verificano errori. I codici di fatturazione potrebbero essere errati o potrebbero esserci incongruenze nella richiesta. Se ricevi una spiegazione delle prestazioni che indica che il reclamo è stato negato e devi pagare tu stesso il conto, assicurati di aver capito pienamente perché prima di aprire il libretto degli assegni. Chiama sia la compagnia assicurativa che l'ufficio medico: se riesci a contattarli in conferenza, è ancora meglio. Assicurati che non vi siano errori nel reclamo e che il motivo del rifiuto sia esplicitato per te. A quel punto, la negazione della denuncia potrebbe essere ancora errata e hai ancora il diritto di presentare ricorso. Ma almeno ti sei assicurato che non è qualcosa di semplice come un codice di fatturazione errato che sta causando il rifiuto della denuncia.
Se vedi un fornitore fuori dalla rete, probabilmente dovrai presentare il reclamo da solo. Il medico o l'ospedale possono farti pagare in anticipo, quindi chiedere il rimborso alla tua compagnia assicurativa; l'importo che puoi aspettarti di ricevere dipende dal tipo di copertura che hai, dal fatto che hai già raggiunto la franchigia fuori dalla rete e dai dettagli specifici dei tuoi benefici. Assicurati di aver compreso i requisiti del tuo piano per l'archiviazione delle attestazioni esterne alla rete, poiché in genere devono essere presentate entro un periodo di tempo specificato (un anno o due è comune). Se non sei sicuro di come presentare la richiesta, chiama l'assicuratore e chiedi aiuto. E se finisci con un rifiuto di rivendicazione, chiamali e chiedi loro di spiegarti il motivo, perché è possibile che si tratti solo di un errore nel modo in cui è stato presentato il reclamo.
Se il tuo trattamento era fuori rete, non esiste una tariffa negoziata in rete che si applica ai servizi medici che hai ricevuto. In generale, anche se il tuo piano sanitario copre l'assistenza fuori rete, vorranno pagare molto meno delle spese mediche e il medico non è obbligato ad accettare l'importo dell'assicuratore come pagamento completo (questo è dove la fatturazione dell'equilibrio entra in gioco). Ma se la tua compagnia di assicurazione paga meno di quanto ti aspettavi per le cure fornite, controlla in giro per vedere qual è la tariffa abituale e consueta per quel servizio nella tua zona, e sappi che puoi sfidare il tuo assicuratore se sembra il solito e consueto importo. consentire è ben al di sotto della media.
Comprendi i tuoi requisiti out-of-pocket
Le persone a volte pensano che la loro richiesta sia stata negata quando in realtà devono solo pagare i costi sostenuti associati alla loro copertura. È importante leggere la spiegazione dei vantaggi che il tuo assicuratore ti invia, poiché chiarirà il motivo per cui ti viene chiesto di pagare parte o tutta la richiesta.Ad esempio, diciamo che hai un piano con una franchigia di $ 5,000 e quest'anno non hai ancora ricevuto assistenza sanitaria. Quindi ottieni una risonanza magnetica, che viene fatturata a 2.000. Supponendo che il centro di imaging si trovi nella rete del tuo piano sanitario, il tuo assicuratore avrà probabilmente uno sconto negoziato in rete con il centro di imaging, diciamo che è $ 1.300. L'assicuratore comunicherà quindi a te e al centro di imaging che non stanno pagando alcuna bolletta, perché non hai ancora raggiunto la tua franchigia. L'intero $ 1.300 verrà conteggiato per la franchigia e il centro di imaging invierà una fattura per $ 1.300.
Ma ciò non significa che il tuo reclamo sia stato negato. Era ancora "coperto", ma i servizi coperti contano per la franchigia fino a quando non hai pagato l'importo della franchigia, e quindi sono coperti, in tutto o in parte, dalla tua assicurazione. Quindi diciamo che la risonanza magnetica ha mostrato un danno al ginocchio che richiede un intervento chirurgico, e il tuo assicuratore concorda sul fatto che è necessario dal punto di vista medico. Se la chirurgia finisce per costare $ 30.000, la tua assicurazione pagherà quasi tutto il conto, dal momento che dovrai pagare solo altri $ 3.700 prima che la tua franchigia venga soddisfatta. Dopodiché, potresti avere o non avere una coassicurazione da pagare prima di raggiungere il massimo previsto del tuo piano. Ma tutti i servizi, inclusa la risonanza magnetica, sono ancora considerati servizi coperti e la richiesta non è stata negata, anche se dovevi pagare il costo totale (negoziato in rete) della risonanza magnetica.
Se All Else non riesce, contatta i media o un avvocato
Se sei certo che il tuo reclamo avrebbe dovuto essere coperto ed è ancora negato, il contatto con i media a volte funziona. Negli ultimi anni ci sono stati numerosi casi in cui i dinieghi sono stati annullati una volta che i giornalisti sono stati coinvolti (in Kentucky, e in Arizona per esempio - quest'ultimo è un esempio di fatturazione fuori bilancio).È inoltre possibile contattare un avvocato, anche se le spese legali possono rendere questo costo inefficace per i crediti di minore entità.
Una parola da Verywell
Ci sono altre risorse che possono aiutarti con informazioni e supporto nell'aiutare a ottenere la copertura sanitaria ei rimborsi che ti meriti. È possibile contattare questi gruppi per ulteriore assistenza.Coalizione dei consumatori per l'assistenza sanitaria di qualità
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Telefono: 202-789-3606
Sito Web: http://www.consumers.org
Consumatori per la qualità
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefono: 310-392-0522
Sito Web: http://www.consumerwatchdog.org
Potresti anche voler leggere il libro Combattere contro e vincere - Come ottenere il tuo HMO e l'assicurazione sanitaria a pagare, di William M. Shernoff, per ulteriori informazioni. Sii pronto a combattere la tua richiesta negata.
