Trattare l'epatite C nelle persone con HIV
L'Associazione americana per lo studio delle malattie del fegato (AASLD) riferisce che l'epatite virale - che include l'epatite A, B e C - è oggi la principale causa di morte in tutto il mondo, con la perdita della vita superiore a quella dell'AIDS, della tubercolosi e della malaria.
Non esiste attualmente un vaccino per l'epatite C.
HIV / HCV Coinfection
La prevalenza segnalata di coinfezione da HIV / HCV tende a variare in base allo studio, ma la ricerca suggerisce fortemente che il tasso di infezione da HCV tra le persone con HIV è pari al 30% negli Stati Uniti e in Europa. Globalmente, il carico complessivo di HIV / HCV è di circa 4-5 milioni di persone, o tra il 10-15% della popolazione di HIV.I consumatori di droghe iniettabili (IDU) hanno il più alto rischio di coinfezione da HIV / HCV, con una prevalenza che va dall'82% al 93%. Al contrario, la coinfezione per trasmissione sessuale è di circa il 9%.
Mentre gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) non hanno intrinsecamente un aumentato rischio di infezione da HCV, il rischio può aumentare fino al 23 percento in MSM con comportamenti ad alto rischio, come partner sessuali multipli, sesso di gruppo o anche farmaci condivisi presi nasali o anali.
Le persone co-infettate hanno generalmente carichi virali HCV più elevati rispetto alle loro controparti monoinfettate, con conseguente progressione accelerata della fibrosi, della cirrosi e del carcinoma epatocellulare (il tipo più comune di cancro del fegato). Inoltre, le persone coinfette hanno un rischio triplo maggiore di epatotossicità antiretrovirale (tossicità epatica) rispetto a quelle con HIV da solo.
Queste cifre dimostrano la necessità di una maggiore identificazione dell'HCV tra le persone con HIV, così come trattamenti più efficaci per eliminare l'infezione da HCV o, per lo meno, rallentare la progressione della malattia.
Quando iniziare il trattamento
Quando iniziare l'HCV può essere un problema complicato. In generale, il trattamento HCV è indicato in soggetti con comprovate anormalità epatiche associate all'HCV. Il Dipartimento di Salute e Servizi Umani degli Stati Uniti (DHHS) attualmente raccomanda di iniziare il trattamento con HCV in soggetti coinfettati con fibrosi significativa e ad alto rischio di sviluppare cirrosi.A causa del potenziale significativo degli effetti collaterali dei farmaci - a parte il fatto che il trattamento non garantisce interamente la clearance dell'HCV - la decisione di trattare si basa in gran parte sulla prontezza del paziente, oltre alla valutazione degli indicatori prognostici per il successo del trattamento (ad es. HCV genotipo, HCV carica virale).
Tuttavia, è importante notare che i farmaci HCV sempre migliori stanno rapidamente riducendo gli ostacoli al trattamento, con i benefici della terapia che superano di gran lunga le potenziali conseguenze.
Il DHHS raccomanda inoltre l'uso della terapia antiretrovirale di combinazione (ART) in tutte le persone coinfettate indipendentemente dal numero di CD4, che ha dimostrato di rallentare la progressione della malattia associata all'HCV. Inoltre:
- Per le persone con basso conteggio di CD4 (inferiore a 200 cellule / ml), il trattamento con HCV deve essere ritardato fino al momento in cui aumenta il CD4. La selezione di farmaci antiretrovirali è interamente subordinata a potenziali interazioni farmaco-farmaco, oltre che a tossicità sovrapposte. (La preoccupazione principale è che alcuni dei farmaci utilizzati nel trattamento dell'HCV siano metabolizzati nelle stesse vie di alcuni antiretrovirali, riducendo l'efficacia dei farmaci di entrambi aumentando il rischio di effetti collaterali).
- Per i singoli già in terapia antiretrovirale, è opportuno prendere in considerazione la possibilità di rivedere il trattamento per ridurre al minimo i possibili effetti collaterali, con i benefici di cambiare nuovamente le maggiori preoccupazioni rispetto al potenziale sviluppo della resistenza ai farmaci contro l'HIV.
- Per le persone non trattate con conta dei CD4 oltre 500 cellule / ml, i medici possono scegliere di ritardare l'ART fino al completamento del trattamento con HCV.
Panoramica delle opzioni per farmaci HCV
La spina dorsale del trattamento HCV è stata a lungo la combinazione di interferone alfa pegilato (o PEG-IFN) e ribavirina. PEG-IFN è una combinazione di tre antivirali che inducono le cellule a produrre una grande quantità di enzimi in grado di uccidere sia il virus che le cellule ospiti infette. La ribavirina, un altro agente antivirale, interferisce con il metabolismo dell'RNA necessario per la replicazione virale.I nuovi antivirali ad azione diretta (DAA) sono sempre più in grado di trattare una varietà di genotipi dell'epatite C senza l'uso di PEG-INF e, in molti casi, di ribavirina. In tal modo, gli effetti collaterali associati alla terapia HCV sono notevolmente ridotti, così come la durata del trattamento.
Tra i DAA attualmente utilizzati per il trattamento dell'infezione da epatite C cronica (per ordine di approvazione della FDA):
| Droga | Approvato per | Prescritto con | dosaggio | Durata |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | genotipi 1, 2, 3, 4, 5 e 6 con la nostra senza cirrosi | ribavirina nei casi di cirrosi scompensata e senza ribavirina in tutti gli altri casi | una compressa al giorno con o senza cibo | 12-16 settimane |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | genotipi 1 e 4 con o senza cirrosi | ribavirina o senza ribavirina, a seconda del genotipo e della storia del trattamento | una compressa al giorno con o senza cibo | 12-16 settimane |
| Daklinza (daclatasvir) | genotipi 3 senza cirrosi | Sovaldi (sofosbuvir) | una compressa al giorno con il cibo | 12 settimane |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | genotipi 4 senza cirrosi | ribavirina | due compresse al giorno con il cibo | 12 settimane |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, co-confezionato con dasabuvir) | genotipi 1 con o senza cirrosi | ribavirina o assunto da solo, dove indicato | due compresse di ombitasvir + paritaprevir + ritonavir assunto una volta al giorno con il cibo, più una compressa di dasabuvir assunto due volte al giorno con il cibo | 12-24 settimane |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | genotipo 1 con o senza cirrosi | preso per conto proprio | una compressa al giorno con o senza cibo | 12-24 settimane |
| Sovaldi (sofosbuvir) | genotipi 1, 2, 3 e 4 con cirrosi, compresi quelli con cirrosi o carcinoma epatocellulare (HCC) | peginterferone + ribavirina, ribavirina da sola o Olysio (simeprevir) con o senza ribavirina, dove indicato | una compressa al giorno con o senza cibo | 12-24 settimane |
| Olysio (simeprevir) | genotipo 1 con o senza cirrosi | peginterferone + ribavirina o Sovaldi (sofosbuvir), dove indicato | una capsula al giorno con il cibo | 24-48 settimane |
Effetti collaterali comuni
Una delle principali preoccupazioni relative al trattamento della coinfezione da HIV / HCV è il potenziale effetto indesiderato che può verificarsi a seguito della terapia. Mentre l'introduzione di farmaci di nuova generazione ha trasformato il trattamento dell'infezione da HCV, non si sottovalutano le sfide che devono affrontare alcuni pazienti.Per le persone che iniziano la terapia per la prima volta, gli effetti collaterali più comuni della terapia HCV (che si verificano in almeno il 5% dei casi) sono:
- Epclusa: stanchezza, mal di testa
- Zepatier: affaticamento, mal di testa, nausea
- Daklinza: stanchezza, mal di testa, nausea, diarrea
- Technivie: debolezza fisica, affaticamento, nausea, insonnia
- Viekira Pak: affaticamento, nausea, prurito della pelle, reazione cutanea, insonnia, debolezza, affaticamento
- Harvoni: stanchezza, mal di testa
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirina: affaticamento, insonnia, nausea, mal di testa, anemia
- Sovaldi + ribavirina: affaticamento, mal di testa
- Olysio + PEG / INF + ribavirina: eruzione cutanea, prurito cutaneo, nausea, dolori muscolari, mancanza di respiro
Prima di iniziare la terapia con HCV
Comprendere e anticipare i possibili effetti collaterali sono fondamentali per individualizzare la terapia e raggiungere gli obiettivi di trattamento ottimali. Carico della pillola, schemi di dosaggio e cambiamenti nella dieta (ad esempio, l'aumento dell'assunzione di grassi per le diete a basso contenuto di grassi) sono solo alcuni dei problemi che devono essere affrontati per garantire meglio la preparazione del paziente.E mentre la selezione della droga può essere considerata la chiave per il successo del trattamento, così pure l'aderenza alla droga. Non si tratta solo di risultati migliori, ma in molti casi riduce l'incidenza e la gravità degli effetti collaterali. L'aderenza subottimale è, infatti, un fattore altrettanto importante per la probabilità di fallimento del trattamento, così come gli eventi avversi del trattamento.
Trapianti di fegato
La cirrosi dovuta a infezione cronica da HCV è un indicatore importante per i trapianti di fegato negli Stati Uniti, in Europa e in Giappone, anche se il virus si ripresenta in circa il 70% dei pazienti trapiantati entro tre anni. Inoltre, l'infezione dell'innesto stesso può causare tra il 10-30% dei pazienti che sviluppano cirrosi entro un periodo di cinque anni.Negli individui che richiedono un trapianto di fegato, l'inizio della tripla terapia HCV può ridurre significativamente il rischio di perdita del trapianto di circa il 30%.
Nonostante i rischi associativi, è importante notare che il tasso di sopravvivenza dei pazienti è paragonabile a tutte le altre indicazioni per i trapianti di fegato, con tassi di sopravvivenza postoperatoria tra il 68% e l'84% entro i primi cinque anni.
Farmaci HCV di nuova generazione possono probabilmente portare avanti questi risultati, riducendo al contempo l'alto livello di effetti collaterali del farmaco associati al trattamento.
