Può la strategia delle Nazioni Unite porre fine al lavoro epidemico dell'HIV?

Il programma congiunto delle Nazioni Unite sull'HIV / AIDS (UNAIDS) ha annunciato audaci nuovi obiettivi volti a porre fine all'epidemia globale di AIDS nel 2014. L'iniziativa, nota come strategia 90-90-90, delinea i mezzi per raggiungere tre obiettivi preliminari obiettivi entro il 2020: 

1. Identificare il 90% delle persone che vivono con l'HIV attraverso test più estesi.
2. Posizionare il 90% degli individui identificati positivamente sulla terapia antiretrovirale.
3. Garantire che il 90% di quelli in terapia siano in grado di raggiungere carichi virali non rilevabili indicativi del successo del trattamento.

È noto che raggiungendo questo livello di soppressione virale, le persone con HIV hanno molte meno probabilità di trasmettere il virus agli altri. Facendo così su scala globale, i funzionari di UNAIDS credono fortemente che l'epidemia possa essere efficacemente chiusa entro il 2030.
Ma è davvero facile come tutto ciò?
Persino i più accesi sostenitori della strategia riconoscono che tali obiettivi non sono mai stati raggiunti nella storia della salute pubblica. Allo stesso tempo, tuttavia, molti concorderanno sul fatto che senza l'espansione aggressiva dei programmi nazionali esistenti sull'HIV, la finestra di opportunità per evitare quella crisi globale potrebbe essere quasi del tutto persa..
Fu quest'ultima realtà che alla fine portò all'approvazione della strategia 90-90-90 in occasione di un incontro ad alto livello delle Nazioni Unite sulla lotta contro l'AIDS, tenutosi a New York nel giugno 2016.

Dove siamo oggi

Secondo un rapporto dell'UNAIDS del 2016, mentre ci sono stati guadagni impressionanti negli anni precedenti all'approvazione del 2016, i progressi non sono stati affatto uniformi. 
Tra l'altro, si stima che 17 milioni di persone abbiano ricevuto un trattamento per l'HIV nel 2015, quasi il doppio rispetto a quello del 2011. In totale, quasi il 57% di coloro che convivono con l'HIV conosce il proprio status, una tendenza che ci mette bene sul nostro modo di raggiungere l'obiettivo di test del 90% entro il 2020.
Sul lato negativo, meno della metà di quelli con diagnosi di HIV (46%) sta attualmente ricevendo un trattamento, mentre solo il 38% è in grado di raggiungere carichi virali non rilevabili (principalmente a causa di lacune terapeutiche e cure inconsistenti). Con un sottofinanziamento e una mancanza di impegno dei donatori per ostacolare l'espansione dei programmi globali, la capacità di migliorare queste cifre potrebbe essere notevolmente inferiore.
Anche negli Stati Uniti, le cifre nazionali stanno scendendo ben al di sotto dei parametri stabiliti dalle Nazioni Unite, con i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie che, degli 1,2 milioni di americani che vivono con l'HIV, l'86% è stato diagnosticato, il 36% è in trattamento, e solo il 30 percento viene soppresso a livello virale.
(Tali dati sono stati contestati nel 2016 dal Dipartimento di salute e igiene mentale di New York, che ha affermato che degli 819.200 americani che vivono con l'HIV, l'86% era stato diagnosticato, il 68% stava ricevendo un trattamento e il 55% era stato soppresso.)
Da una prospettiva globale, l'UNAIDS segnalata ha evidenziato sia punti luminosi che aree di preoccupazione nel raggiungere gli obiettivi 90-90-90:

• Nel complesso, l'Europa centrale, l'Europa occidentale e il Nord America stanno meglio, con l'86% della popolazione di HIV identificata positivamente, il 56% in trattamento e il 47% con una carica virale non rilevabile.
• Nell'Africa sub-sahariana, una regione che rappresenta il 67% di tutte le infezioni globali, i progressi sono stati notevoli in molti dei paesi più duramente colpiti, con Botswana, Ruanda, Malawi, Swaziland, Kenya e Lesotho che stanno raggiungendo il obiettivi veloci.
• Allo stesso modo, Asia, Tailandia e Cambogia sono ben avanti rispetto agli obiettivi del 2020, mentre la Cina ha già registrato un impressionante tasso di soppressione virale del 91% tra la popolazione trattata.
• In termini di offerta di trattamento, l'America Latina e i Caraibi hanno la più alta copertura complessiva (55%), con il Brasile che riporta che oltre l'80% della popolazione di HIV è stata identificata e oltre l'85% è soppresso.
• Al contrario, in altre parti dell'America Latina - così come nell'Europa orientale, nell'Africa occidentale, nell'Africa orientale e nell'Africa centrale - tassi più alti di test dell'HIV non hanno portato né a tassi più alti di trattamento né a soppressione virale. L'accesso alle carenze e i fallimenti della catena di fornitura continuano a ostacolare i progressi in queste regioni.

• A peggiorare ulteriormente sono l'Europa orientale, la Russia e l'Asia centrale, dove il consumo di droghe iniettate continua a guidare i tassi di infezione. Barriera da curare all'interno di queste regioni (compresa l'omofobia e la criminalizzazione) hanno portato a drammatici aumenti del tasso di infezione annuale.

Il costo di colpire gli obiettivi 90-90-90

Secondo i funzionari di UNAIDS, al fine di raggiungere gli obiettivi 90-90-90, i finanziamenti internazionali dovranno aumentare a circa $ 19,3 miliardi entro il 2017. Dopo questo picco previsto, i costi annuali si ridurranno a circa $ 18 miliardi entro il 2020, in gran parte inversioni proiettate nei tassi di infezione.
Se gli obiettivi del programma fossero raggiunti, i benefici potrebbero essere enormi, come dimostra uno studio del 2016 del Centro universitario per la ricerca sull'AIDS di Harvard. Secondo lo studio, l'implementazione della strategia in Sud Africa, il paese con il più grande carico di HIV al mondo, potrebbe prevenire fino a 73.000 infezioni e 1,2 milioni di morti in cinque anni e 2 milioni di infezioni e 2,5 milioni di morti in 10 anni.
Mentre il costo di implementazione era ancorato a soli $ 15,9 miliardi nel solo Sud Africa, il rapporto costo-efficacia del piano (in termini di minori ricoveri, morti e orfani materni) è stato ritenuto giustificare l'alto costo.
Mentre gli obiettivi di finanziamento come questi possono sembrare ragionevoli, dati i benefici a lungo termine per i sistemi sanitari nazionali, la semplice verità è che i contributi globali hanno continuato a diminuire anno dopo anno. Solo dal 2014 al 2015, le donazioni internazionali sono diminuite di oltre un miliardo di dollari, passando da $ 8,62 miliardi a $ 7,53 miliardi.
Persino gli Stati Uniti, che rimangono il singolo maggior contributore all'iniziativa globale dell'HIV, i contributi dell'amministrazione Obama hanno una linea piatta dal 2011. La maggior parte degli esperti suggerisce che la tendenza continuerà, con molti in Congresso che chiedono la "ri-proposizione" di fondi piuttosto che un aumento della spesa complessiva per AIDS.
Purtroppo, per raggiungere gli obiettivi 90-90-90, il contributo degli Stati Uniti dovrebbe aumentare di almeno $ 2 miliardi nel corso dell'attuale ciclo di finanziamento.
Allo stato attuale, gli Stati Uniti hanno concordato di abbinare un dollaro per ogni due contribuiti da altri paesi, ma solo fino a un tetto rigido di $ 4,3 miliardi (o un terzo dell'obiettivo di $ 13 miliardi del Fondo Globale). Questo si traduce in realtà in una riduzione del tetto rispetto ai precedenti $ 5 miliardi, con un aumento solo marginale del 7% rispetto al precedente contributo di $ 4 miliardi negli Stati Uniti.
Al contrario, molti paesi con problemi economici molto più profondi hanno intensificato i loro impegni, con la Commissione europea, il Canada e l'Italia che hanno aumentato il loro impegno del 20%, mentre la Germania ha aumentato il loro 33%. Persino il Kenya, il cui PIL pro capite è 1/50 di quello degli Stati Uniti, ha impegnato 5 milioni di dollari in programmi per l'HIV al di fuori delle sue frontiere nazionali.
Ma anche al di là della questione dei dollari e dei centesimi, l'impatto della strategia 90-90-90 metterà a dura prova molti sistemi sanitari nazionali che non hanno né i mezzi per assorbire i finanziamenti, né i meccanismi infrastrutturali o della filiera per fornire assistenza efficace. Le scorte di farmaci sono già eventi regolari in molte parti dell'Africa, mentre l'incapacità di trattenere i pazienti in cura sta invertendo i guadagni ottenuti mettendo gli individui in terapia in primo luogo.
Senza i fondi aggiuntivi per affrontare queste e altre barriere strutturali, i funzionari di UNAIDS avvertono che il costo del fallimento potrebbe essere elevato, con un risultato stimato in 17,6 milioni di nuove infezioni entro il 2020 e 10,8 milioni di morti.

Possiamo trattare la nostra via dall'epidemia?

Mentre i notevoli progressi sono stati nel frenare l'epidemia di HIV globale, gli investigatori della London School of Hygiene e Tropical Medicine suggeriscono che gli obiettivi 90-90-90 hanno poche possibilità di porre fine alla crisi entro il 2030. La strategia, affermano, si basa su evidenza che un trattamento esteso può invertire i tassi di infezione riducendo la cosiddetta "carica virale della comunità", una strategia nota come Trattamento come prevenzione (o TasP).
Secondo la ricerca, permangono gravi lacune nella strategia. Da un punto di vista storico, il più grande declino delle infezioni da HIV si è verificato tra il 1997 e il 2005, gli anni dei quali sono stati contrassegnati da tre eventi principali:

1. L'introduzione di terapie di combinazione molto potenti, conosciute al momento come HAART (o terapia antiretrovirale altamente attiva).
2. L'avvento degli antiretrovirali generici, che rendevano le medicine accessibili per i paesi in via di sviluppo.
3. L'introduzione di farmaci anti-HIV più efficaci, come il tenofovir, nonché terapie combinate più semplici a singola pillola.

Tuttavia, da quel momento, ci sono state solo modeste diminuzioni del tasso di infezione globale. Infatti, dei 195 paesi inclusi nello studio, 102 hanno registrato aumenti annuali dal 2005 al 2015. Tra questi, il Sud Africa ha riportato aumenti di oltre 100.000 nuove infezioni dal 2014 al 2015, aggiungendo a 1,8 milioni di infezioni in Africa e 2,6 milioni riferito globalmente ogni anno.
Nel frattempo, la prevalenza dell'HIV (cioè la proporzione di una popolazione che vive la malattia) è aumentata in media dello 0,8% su base annua dal 2000, a circa 38,8 milioni entro il 2015.
E mentre i tassi di mortalità sono diminuiti da 1,8 milioni di morti nel 2005 a 1,2 entro il 2015, le malattie associate all'HIV sono aumentate drammaticamente in molti paesi. La tubercolosi (TB) è un caso emblematico, che rappresenta circa il 20% dei decessi tra le persone che vivono con l'HIV (prevalentemente nei paesi in via di sviluppo). Nonostante il fatto che i tassi di coinfezione da HIV siano elevati nelle persone con TBC, l'HIV è spesso omesso come causa di morte (o anche la causa di morte) nelle statistiche nazionali. 
I ricercatori hanno inoltre osservato che l'aumento dei tassi di infezione associati a periodi di vita più lunghi (a seguito di una copertura estesa del trattamento) richiederà ai governi di gestire una popolazione sempre crescente di individui infetti da HIV. E senza i mezzi per sostenere la soppressione virale all'interno di quella popolazione - e non solo per pochi anni, ma per tutta la vita - è quasi impossibile che i tassi di infezioni possano rimbalzare, forse drammaticamente.
Mentre ci sono prove convincenti che TasP può invertire i tassi di HIV in popolazioni ad alta prevalenza, i ricercatori sostengono che non possiamo fare affidamento solo sul trattamento per porre fine all'epidemia. Suggeriscono invece cambiamenti radicali nel modo in cui i programmi vengono finanziati e consegnati. Questi includono un aumento dei finanziamenti nazionali, consentendo il libero flusso di farmaci generici dell'HIV ancora più economici, e investendo nel miglioramento dei sistemi nazionali di consegna della salute.
Richiederebbe inoltre interventi preventivi più efficaci, tra cui un investimento nella strategia di riduzione del danno per gli utilizzatori di droghe iniettabili, l'uso strategico della profilassi dell'HIV pre-esposizione (PrEP) in popolazioni appropriate e un rinforzo dei programmi di preservativi in ​​un momento in cui l'uso il giovane è in declino.
Senza questi cambiamenti fondamentali, sostengono i ricercatori, la strategia 90-90-90 avrà probabilmente un impatto maggiore sui tassi di mortalità e meno sulla realizzazione di un'inversione duratura delle infezioni da HIV.