Il problema della terapia farmacologica anti-piastrinica dopo uno stent

Negli ultimi decenni, gli stent sono diventati molto comuni nel trattamento della malattia coronarica. Durante questo periodo sono stati fatti molti progressi nella tecnologia degli stent. I problemi che sono stati osservati nei primi giorni di stenting, come la dislocazione dello stent all'interno di un'arteria coronaria e un alto tasso di ristenosi dello stent, sono stati notevolmente ridotti con stent più recenti (in particolare, con l'introduzione di stent a rilascio di farmaco, che inibiscono la crescita dei tessuti che è in gran parte responsabile della restenosi).
Ma almeno un problema tenace rimane con gli stent: il rischio di trombosi dello stent. La trombosi dello stent è la formazione improvvisa di un coagulo di sangue nel sito di uno stent, che tipicamente provoca una rapida e completa occlusione dell'arteria coronaria. La trombosi da stent non è un problema molto comune, ma quando si verifica è una catastrofe, che spesso porta a una morte rapida oa un significativo danno cardiaco da un attacco di cuore. 
Il rischio di trombosi dello stent è più alto nelle settimane e nei mesi successivi al posizionamento dello stent. Ma nel corso degli anni è diventato gradualmente evidente ai medici che questo rischio non scompare del tutto e che la trombosi dello stent "tardiva" (cioè la trombosi che si verifica dopo un anno o più dopo l'inserimento dello stent) rimane una bassa incidenza, ma altamente catastrofica, possibilità.
Il rischio di trombosi dello stent può essere notevolmente ridotto quando alle persone che hanno ricevuto stent vengono prescritti due farmaci anti-piastrinici per inibire la coagulazione del sangue: l'aspirina e uno dei bloccanti del recettore P2Y12. I bloccanti P2Y12 usati per prevenire la trombosi dello stent sono clopidogrel (Plavix - il più comunemente usato), prasugrel (Effient) e ticagrelor (Brilinta).
L'assunzione di uno dei farmaci P2Y12 più l'aspirina viene definita "terapia duplice anti-piastrinica" o DAPT.

Durata dell'uso di DAPT

DAPT è molto efficace nel ridurre il rischio di trombosi dello stent catastrofico. Inizialmente, DAPT è stato utilizzato per un mese dopo il posizionamento dello stent, quando il rischio di trombosi è più alto. Tuttavia, i medici hanno rapidamente riconosciuto che DAPT dovrebbe essere usato più a lungo, e per diversi anni lo standard terapeutico è stato quello di prescrivere 6 mesi di DAPT.
Quindi, nei primi anni 2000, il problema della trombosi tardiva dello stent è stato riconosciuto e molti medici hanno iniziato a prescrivere regolarmente DAPT per un anno intero o più..
Con il passare del tempo, i rapporti hanno iniziato ad accumulare trombosi da stent che si sono verificati molto tardi (anche anni) dopo il posizionamento dello stent. La maggior parte di questi eventi si è verificata subito dopo l'interruzione della DAPT, anche dopo un trattamento a lungo termine. Molti medici temevano che il DAPT venisse prescritto per un periodo di tempo molto più lungo, forse per anni o forse per sempre. Tuttavia, esistevano pochi dati reali per fornire ai medici una guida obiettiva sulla durata ottimale di DAPT in seguito a uno stent.

studi

Lo studio DAPT è stato progettato per fornire una risposta definitiva sulla durata ottimale di DAPT dopo il posizionamento dello stent. Lo studio ha arruolato quasi 10.000 pazienti con stent che avevano già assunto DAPT per 12 mesi. Sono stati randomizzati a interrompere il DAPT a quel punto oa continuare per altri 18 mesi (per una durata totale di 30 mesi).
I risultati, riportati alla fine del 2014, hanno dimostrato che 30 mesi di DAPT erano associati a un rischio significativamente ridotto di trombosi dello stent tardivo, rispetto ai 12 mesi di trattamento. Lo studio ha anche rivelato che il rischio di trombosi aumentava significativamente per un periodo di 3 mesi circa quando veniva interrotto il DAPT, anche dopo anni di utilizzo.
Lo studio DAPT ha inoltre dimostrato che le persone trattate per tutti i 30 mesi presentavano episodi di sanguinamento più gravi rispetto ai pazienti trattati per 12 mesi. 
Quindi: lo studio DAPT ha indicato che 30 mesi di DAPT sono migliori di 12 mesi di terapia per prevenire la trombosi dello stent. Ha anche confermato che c'è un significativo picco nel rischio di trombosi quando si interrompe il DAPT, anche dopo un uso a lungo termine. Infine, ha mostrato che c'è un compromesso con la trombosi da stent prolungata senza terapia DAPT, ma con più episodi di sanguinamento che mettono in pericolo la vita. Altri studi randomizzati che hanno esaminato la terapia DAPT a lungo termine dopo stenting hanno mostrato risultati simili.

Le sfide

Prendendo DAPT si pone il rischio di episodi di sanguinamento maggiore, e lo studio DAPT ha confermato che più a lungo una persona assume DAPT, maggiore è il rischio di sanguinamenti maggiori. Per ogni persona che assume DAPT, un episodio di trauma moderato (come un incidente automobilistico che non comporta un rischio mortale diretto) può diventare molto pericoloso a causa della tendenza al sanguinamento.
Inoltre, poiché il sanguinamento è così difficile da controllare su DAPT, la maggior parte dei chirurghi è estremamente riluttante a operare su chiunque prenda DAPT.
In effetti, questo problema riguardante la chirurgia crea un grave problema per molti pazienti che hanno stent. Da un lato, il loro cardiologo potrebbe dire loro di non arrestare mai e poi mai il DAPT (a causa del rischio acuto di trombosi dello stent); d'altra parte, un chirurgo potrebbe dire loro che hanno un disperato bisogno di un'operazione e che DAPT deve essere fermato per consentire alla chirurgia di procedere.
La scienza medica non ha ancora escogitato una soluzione a questo comune dilemma. Per gli scienziati questo è un problema interessante su cui lavorare; per alcuni cardiologi si tratta di uno sfortunato problema causato dal fatto che il paziente non riesce a evitare di ferirsi, o di non riuscire a evitare il bisogno di un intervento chirurgico; per i pazienti è un problema che può alterare la vita e un problema che può essere particolarmente frustrante se non sono stati adeguatamente informati delle implicazioni di DAPT prima di accettare di ricevere uno stent.
Nella maggior parte dei casi, se la chirurgia non può essere evitata, viene fatto ogni sforzo per continuare DAPT per un anno dopo il posizionamento dello stent, o per lo meno per 6 mesi, prima di interromperlo..

Raccomandazioni attuali

La maggior parte dei cardiologi afferma che i loro pazienti con stent assumono DAPT per almeno 12 mesi, a meno che il paziente non abbia un evidente rischio di sanguinamento. Dopo 12 mesi, dovrebbe verificarsi una nuova valutazione e, se possibile, DAPT dovrebbe continuare per altri 18 mesi.

Una parola da Verywell

DAPT è necessario dopo avere uno stent, ma può presentare i propri problemi difficili. La comunità medica sta ancora valutando il rapporto rischio-beneficio per il DAPT a lungo termine, ed è probabile che ci vorrà un po 'prima che si raggiunga un consenso.
Nel frattempo, quando un cardiologo raccomanda la terapia di stent a qualcuno con malattia coronarica, lui o lei dovrebbe sentirsi obbligato a rivedere con il paziente, in grande dettaglio, tutte le implicazioni del fatto che DAPT a lungo termine è ora un componente intrinseco dello stent terapia. Anche tutte le alternative di trattamento alla terapia di stent devono essere discusse a fondo, in modo da poter prendere una decisione veramente consapevole.