Codifica accurata per procedure ambulatoriali
Medicare utilizza un sistema di pagamento prospettico (PPS) e piani tariffari che utilizzano un metodo di rimborso basato su un importo fisso. Esistono singoli PPS e piani tariffari basati sui servizi forniti.
Sistemi di pagamento prospettici
- Ospedali ospedalieri acuti
- Agenzie di salute domestica
- Ospizio
- Ospedale ambulatoriale
- Strutture psichiatriche ospedaliere
- Strutture di riabilitazione ospedaliera
- Ospedali di assistenza a lungo termine
- Strutture di assistenza specializzate
Orari delle commissioni
- I medici
- Servizi di ambulanza
- Servizi di laboratorio clinico
- Attrezzature mediche durature, protesi, plantari e materiali di consumo
- Segnalazione di unità di servizio errate
- Fatturazione inappropriata per servizi di osservazione
- Segnalazione di addebiti errati a causa di descrizioni obsolete di chargemaster
- Invio di addebiti duplicati o mancato rispetto delle linee guida NCCI (National Correct Coding Initiative) per Medicare e Medicaid
- Segnalazione inappropriata dei modificatori del codice di procedura
- Selezione del codice E / M (valutazione e gestione) errata
- Segnalazione di una procedura "stazionario solo" su una richiesta ambulatoriale
- Invio di reclami per servizi non necessari dal punto di vista medico
- Mancato rispetto delle regole di sconto per più procedure
- Servizi forniti da uno stagista, residente o un altro professionista con uno stato non approvato senza il supervisore del medico richiesto
- Pressioni temporali e / o restrizioni
- distrazioni
- Mancanza di esperienza di codifica
- Errore umano
- Mancanza di comunicazione
- Forme di incontro paziente obsolete
- Fatturazione per apparecchiature mediche mai fornitaL'area più comune delle frodi Medicare è la fatturazione di Durable Medical Equipment (DME). DME si riferisce a qualsiasi apparecchiatura medica necessaria per le condizioni mediche o fisiche di un paziente. Comprende sedie a rotelle, letti d'ospedale e altre attrezzature di quella natura. Il fornitore fatturerà a Medicare le attrezzature che il paziente non ha mai ricevuto. Gli scooter di mobilità sono stati particolarmente popolari per i programmi di frode Medicare.
- Fatturazione per servizi mai eseguiti In questa istanza, il fornitore fattura per test, trattamenti o procedure mai eseguiti. Questo può essere aggiunto all'elenco dei test che un paziente ha effettivamente ricevuto e mai notato. Un fornitore può inoltre falsificare i codici diagnostici per aggiungere test o servizi non necessari.
- Oncoding ChargesMisrepresentazione di un livello di servizio o procedura eseguita al fine di addebitare più o ricevere un tasso di rimborso più elevato è considerato upcoding. Upcoding si verifica anche quando un servizio eseguito non è coperto da Medicare, ma il provider fattura un servizio coperto al suo posto.
- Costi di liquidazione Alcuni servizi sono considerati all inclusive. La disaggregazione consiste nella fatturazione per le procedure separatamente che sono normalmente fatturate come singola tariffa. Ad esempio, un fornitore fattura due mammografie di screening unilaterali, invece di fatturare per 1 mammografia di screening bilaterale.