Cosa fa un Case Manager?
Gestione dei casi può significare cose diverse in aree diverse
Innanzitutto, dovresti sapere che cosa fa un case manager dipende dall'impostazione in cui lavora. Ad esempio, un case manager che lavora per un'azienda di assistenza sanitaria a domicilio fornirà servizi molto diversi rispetto a un case manager in una compagnia di assicurazione sanitaria, in un'assicurazione per la compensazione dei lavoratori o in un ospedale.Tuttavia, ci sono alcune cose coerenti in tutti i ruoli di gestione dei casi. Vale a dire, i case manager valutano le esigenze di un paziente e le risorse disponibili. I manager del caso cercano di trovare il modo migliore, più efficiente ed economicamente fattibile per soddisfare i bisogni del paziente con le risorse disponibili.
E in particolare per le condizioni mediche gravi e croniche, la gestione dei casi può portare a risultati migliori per i pazienti, una migliore conformità con i consigli medici e una migliore autogestione dei pazienti, sebbene vi siano limiti agli impatti che la gestione dei casi può avere. Ecco alcuni esempi di cosa fa un case manager in diverse impostazioni.
Responsabile del caso dell'ospedale
Un case manager ospedaliero è di solito un infermiere che esegue sia la revisione dell'utilizzo che la pianificazione delle dimissioni. La revisione di utilizzo consiste nell'assicurarsi che un paziente stia ricevendo le cure necessarie dal punto di vista medico e portandole nell'impostazione corretta. La pianificazione delle dimissioni è il processo di previsione dei pazienti che continuano le loro necessità mediche dopo l'ospedale e sta mettendo a punto un piano per soddisfare tali esigenze. I case manager ospedalieri sono i maestri nell'organizzazione di complesse esigenze di assistenza nel tempo e nei fornitori.Ad esempio, è il case manager dell'ospedale che si assicura che l'assicurazione sanitaria di un paziente capisca cosa sta succedendo durante il ricovero del paziente. Si assicura che l'assicuratore disponga di tutte le informazioni necessarie per approvare il pagamento dell'ospedalizzazione e si adoperi per prevenire il rifiuto delle assicurazioni. Comunica con il case manager dell'assicurazione malattia ogni giorno o ogni pochi giorni.
È la persona che organizza una visita a domicilio da un'infermiera in visita dopo essere stata dimessa dall'ospedale, o per ottenere una riabilitazione intensiva da ictus da una struttura di riabilitazione ospedaliera. È lei che aiuta il paziente a scegliere un'azienda di salute domestica o un centro di riabilitazione ospedaliera in rete con il suo assicuratore e lo accetterà come paziente.
Inoltre, un responsabile del caso dell'ospedale può negoziare i benefici di copertura tra un assicuratore sanitario, un fornitore e il paziente. Ecco un esempio: forse un paziente con un'infezione ossea cronica è abbastanza sano da tornare a casa dall'ospedale e ottenere i suoi antibiotici per via endovenosa a casa per le prossime tre settimane. Tuttavia, l'assicurazione sanitaria del paziente non copre il farmaco per via endovenosa o l'attrezzatura come i tubi e le pompe per l'IV che il paziente deve ricevere a casa. La farmacia di casa IV vuole che il paziente paghi $ 5,000 di tasca sua per il farmaco e le attrezzature.
Il case manager potrebbe negoziare con la farmacia di casa IV, la società di assistenza sanitaria domiciliare, l'assicuratore sanitario e il paziente. Forse ottiene che il paziente accetti di pagare un $ 1.000 più conveniente per il costo del farmaco e delle attrezzature in modo che non debba rimanere in ospedale per altre tre settimane.
Ottiene anche la farmacia di casa IV per ridurre il costo del farmaco e delle attrezzature di $ 1.000. Convince l'azienda di assistenza sanitaria domiciliare ad accettare di ritirare la scheda per le pompe per infusione endovenosa al costo di $ 500. Lei ottiene la compagnia di assicurazione sanitaria per accettare di pagare alla farmacia i rimanenti $ 2.500 anche se non è necessario perché non è un beneficio coperto sulla politica del paziente.
L'assicuratore è disposto a pagare i $ 2.500 quindi non dovrà continuare a pagare l'ospedale per i servizi ospedalieri. La casa di salute è disposta a pagare $ 500 per le pompe perché, in caso contrario, il paziente non tornerà a casa e non avrà bisogno di alcun servizio infermieristico di assistenza domiciliare. La farmacia è disposta a ridurre il prezzo del farmaco e delle attrezzature di $ 1.000 perché fare un profitto minore è meglio che non fare soldi se il paziente non è dimesso.
Case Manager di assistenza domiciliare
Un case manager per l'assistenza domiciliare differisce da un case manager ospedaliero in quanto fornisce spesso assistenza pratica al paziente. Inoltre, coordina i servizi di altri membri del team di assistenza sanitaria e dei caregivers, comunica con la compagnia di assicurazione sanitaria, comunica con il medico del paziente e supervisiona altri infermieri in visita o assistenti sanitari a domicilio che forniscono assistenza al paziente.Con il contributo del paziente e della famiglia, il case manager dell'assistenza domiciliare sviluppa il piano di cura del paziente e lo presenta al medico del paziente per l'approvazione finale. Coordina l'implementazione di questo piano con il paziente, i fornitori di servizi necessari e modifica il piano quando necessario.
Responsabile del caso della compagnia di assicurazione sanitaria
Il case manager della compagnia di assicurazione sanitaria riceve informazioni dai case manager ospedalieri, dalle società di assistenza sanitaria a domicilio, dagli studi medici, dagli assistenti sociali e da altri fornitori di assistenza sanitaria. A seconda dell'assicuratore e del luogo, può persino visitare un paziente in ospedale.Il suo obiettivo è quello di assicurarsi che il paziente ottenga cure necessarie dal punto di vista medico, cure di qualità e che le cure vengano fornite nel modo più efficiente ed economico possibile. Anticipa le esigenze future dell'assistenza sanitaria del paziente e cerca di mettere in atto meccanismi per soddisfare tali esigenze nel modo più efficiente possibile.
In alcune compagnie di assicurazione sanitaria, può limitare il suo ambito di lavoro a pazienti con un processo specifico di malattia cronica. Ad esempio, se lavora solo con pazienti affetti da artrite reumatoide, è un'esperta nel coordinare la cura dei pazienti con AR e può anticipare le loro esigenze di cura e mettere in atto metodi efficaci per soddisfare tali esigenze. Può tagliare la burocrazia e avere la capacità di andare oltre i benefici coperti dalla polizza di assicurazione sanitaria e approvare articoli o servizi che non sono effettivamente coperti dalla polizza di assicurazione sanitaria, ma che consentiranno di fornire assistenza con maggiore efficienza e di risparmiare soldi a lungo termine. Lavora per soddisfare le esigenze del paziente tenendo d'occhio la linea di fondo e gli obiettivi a lungo termine.
