L'unica lista di pazienti come Medicare paga per la tua chirurgia

La chirurgia non è economica e vorrete sapere come (o se) Medicare sta per pagarla molto prima di andare sotto i ferri. In poche parole, Medicare coprirà l'intervento chirurgico ai sensi della Parte A o della Parte B. Quest'ultimo potrebbe costare migliaia di altre spese in tasca.

Preparazione per la chirurgia

Ci sono molte cose a cui devi pensare prima di sottoporti ad un intervento chirurgico. Il primo, ovviamente, è se la procedura è necessaria o se ci sono altre alternative di trattamento. Dopo di che viene la logistica di come e dove verrà eseguita la chirurgia. Infine, quanto pagherà l'assicurazione per il conto? Non dovresti sottoporti ad alcun intervento chirurgico o procedura elettiva senza affrontare in anticipo questi problemi.
Come la maggior parte delle cose sotto l'ombrello Medicare, non tutto è in bianco e nero. Poche persone sono consapevoli del fatto che i Centri per Medicare e Medicaid (CMS) ha stabilito un elenco di interventi chirurgici che saranno coperti da Medicare Part A. Altri interventi chirurgici, a patto che non ci sono complicazioni e la persona chirurgia subendo non ha significative patologie croniche che li pone ad alto rischio di complicazioni, di default a Medicare Part B. Questo non riguarda solo quanto si paga ma dove si può eseguire l'intervento chirurgico.

Elenco degli interventi di degenza interpazienti di Medicare

Ogni anno CMS rilascia una lista aggiornata di interventi di ricovero ospedaliero. Gli interventi su questo elenco non sono selezionati in modo arbitrario. A causa della complessità della procedura, il rischio di complicanze, la necessità di un monitoraggio post-operatorio, e un tempo prolungato previsto per il recupero, CMS capisce che questi interventi richiedono un alto livello di cura.
Esempi di interventi chirurgici di sola degenza comprendono:

Innesto di bypass delle arterie coronarie (CABG)
Chirurgia di bypass gastrico per l'obesità
Riparazione della valvola cardiaca o sostituzione della valvola
Colectomia parziale (rimozione parziale del colon)
Sostituzione totale dell'anca

Con sorpresa di tutti, una procedura comune è stata tolta dalla lista dei pazienti in regime di ricovero nel 2018. Le protesi totali di ginocchio, cioè l'artroprotesi totale di ginocchio, non sono più coperte dalla Parte A. Ora sono considerate una procedura di Parte B.
Per la sicurezza dei beneficiari di Medicare, gli interventi chirurgici di sola degenza devono essere eseguiti in un ospedale. La parte A di Medicare copre la maggior parte dei costi chirurgici e pagherà una franchigia di $ 1,340 nel 2018.

Chirurgia eseguita nei centri di chirurgia ambulatoriale

Gli interventi chirurgici sulla lista dei pazienti non ospedalizzati non possono essere eseguiti in un ambulatorio ambulatorio (ASC). In effetti, CMS pubblica una lista specifica di interventi ambulatoriali che possono essere eseguiti presso un'ASC. Questo elenco è indicato come Addendum AA.
Per definizione, un'ASC è una struttura medica ambulatoriale in cui vengono eseguiti interventi chirurgici. Può o meno essere affiliato con un ospedale. Potresti anche sentire le ASC citate come centri di chirurgia dello stesso giorno.
Secondo le linee guida CMS, “i codici chirurgici che sono inclusi nella lista ASC di procedure chirurgiche coperti sono quelli che sono stati determinati a rappresentare un significativo rischio di sicurezza per i beneficiari Medicare quando arredata in ASC e che non si prevede di richiedere un monitoraggio medico attivo presso mezzanotte del giorno in cui viene eseguita la procedura chirurgica (pernottamento).”in poche parole, questi interventi sono a basso rischio e non sono tenuti a richiedere assistenza e monitoraggio oltre le 24 ore.
Esempi di procedure che possono essere eseguite in ACS includono:

Rimozione della cataratta
Colonscopia con o senza biopsia
Iniezione epidurale per mal di schiena
Biopsia della prostata
Terapia con onde d'urto per calcoli renali

Questi interventi saranno coperti da Medicare parte B. Vi verrà richiesto di pagare una coassicurazione 20 per cento per tutti gli aspetti della vostra cura dall'anestesia alla terapia IV alle forniture mediche per farmaci per vitto e alloggio e, naturalmente, l'intervento stesso. È facile vedere come i costi potrebbero superare di gran lunga l'importo deducibile della Parte A..

Elenchi di chirurgia CMS e sicurezza dei pazienti

La lista degli interventi di degenza solo non riguarda solo il pagamento; riguarda anche la sicurezza.
Il personale di un ospedale è molto diverso da quello di un'ASC. Mentre un ospedale ha risorse di 24 ore, una ASC può avere personale ridotto durante la notte. La maggior parte delle ASC non ha un medico in loco dopo l'orario.
Se c'è una complicazione dopo l'orario, è improbabile che un ASC abbia le risorse e il personale adeguati a disposizione per gestirlo. Questo potrebbe richiedere il trasferimento di un paziente in un ospedale vicino. Poiché la cura in un ASC è limitata a una permanenza di 24 ore, se un paziente richiedeva più tempo per il recupero, il paziente avrebbe anche bisogno di essere trasferito in un ospedale.
Per questi motivi, tutte le procedure sulla lista Solo pazienti devono essere eseguite in un ospedale. Tuttavia, ciò non significa che altri interventi chirurgici non verranno eseguiti in ambito ospedaliero. Se un intervento chirurgico non si trova nell'elenco di pazienti non ospedalizzati e non sull'addendum AA, deve essere eseguito anche in un ospedale.

Confronto tra tradizionale Medicare e Medicare Advantage

Medicare tradizionale (Parte A e Parte B) e Medicare Advantage (Parte C) seguono regole diverse. Mentre la Medicare tradizionale segue tutte le linee guida di pagamento descritte sopra, i piani di Medicare Advantage non devono. Possono scegliere di pagare gli interventi chirurgici in regime di ricovero o ambulatoriale, ovvero pagare di più o di meno, indipendentemente dal fatto che si trovino nell'elenco Solo pazienti in regime di ricovero. Questo potrebbe comportare per te un disagio finanziario.
Indipendentemente dal tipo di piano di Medicare che hai, un intervento chirurgico sulla lista Solo pazienti deve essere eseguito in un ospedale.
Potrebbero esserci dei vantaggi nell'avere un piano Medicare Advantage. Prendi in considerazione le cure riabilitative dopo l'intervento. Affinché il tradizionale Medicare paghi per un soggiorno in una struttura infermieristica specializzata, è necessario essere ricoverato per almeno tre giorni consecutivi come degente. I piani di Medicare Advantage hanno la possibilità di rinunciare alla regola dei tre giorni. Questo potrebbe farti risparmiare considerevolmente sui costi di riabilitazione se la tua degenza ospedaliera è più breve.

Una parola da Verywell

Medicare non tratta tutti gli interventi chirurgici allo stesso modo. Un elenco di interventi chirurgici di sola degenza viene rilasciato ogni anno da CMS. Queste procedure sono automaticamente approvate per la parte A e devono essere eseguite in ospedale. Tutti gli altri interventi chirurgici, purché non vi siano complicazioni, sono coperti dalla Parte B.
CMS rilascia anche un AA Addendum annuale che specifica quali ambulatoriale (vale a dire non ricoverati solo) le procedure possono essere eseguite in Chirurgia Ambulatoriale Centri. Tutti gli ambulatori ambulatoriali rimanenti devono essere eseguiti in un ospedale per chiunque su Medicare.
Scopri in quale gruppo la tua procedura cade prima del tempo in modo da poter pianificare meglio la situazione ed evitare stress aggiuntivi.